www.solen.cz | www.dermatologiepropraxi.cz | ISSN 1802-2960 | Ročník 17 | 2023 Dermatologie pro praxi 2023 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Specifika péče o děti s epidermolysis bullosa Role mikrobiomu a probiotik ve fotoprotekci a stárnutí kůže Aktuální pohled na léčbu nehtové psoriázy Péče o kůži u pacientů podstupujících radioterapii Psoriáza a zánětlivá onemocnění střev Ulcus cruris venosum v kontexte kvality života chorých SDĚLENÍ Z PRAXE Klinicky viditelné zlepšení u pacientky s lichen planopilaris Závažná forma atopické dermatitidy – úspěšná léčba abrocitinibem Kůže jako zrcadlo duše – adolescentní pacient s těžkou formou atopické dermatitidy úspěšně léčený dupilumabem OKÉNKO ESTETICKÉ DERMATOLOGIE Přelomový objev aneb je možné, aby pleť stárla dvakrát pomaleji? www.dermatologiepropraxi.cz
Nejúspěšnější a nejžádanější výplňový materiál ke zvětšení objemu rtů. Stylage Lips Plus dodává společnost Aesthe-Med s. r. o., oficiální distributor VIVACY pro Česko a Slovensko. www.aesthe-med.cz
www.dermatologiepropraxi.cz DERMATOLOGIE PRO PRAXI 63 SLOVO ÚVODEM Obr. 1. Mona Lisa, Louvre Obr. 3. Dáma s hranostajem – portrét namalovaný v letech 1488–1490; Muzeum Czartoryských, Krakov Obr. 2. La Belle Ferronière, portrét z let 1490–1495, Louvre Vážené kolegyně a vážení kolegové, Leonardo da Vinci byl génius. Nejenom geniální malíř, také sochař, stavitel, hrál na loutnu, navrhoval různé přístroje, například bagr, dmychadla, kolesové lodi, potápěčský úbor, padák… ale třeba i křídla pro létání lidí. Ale nejsem si jistý, že bychom s nimi mohli létat… Před lety jsem byl v jeho domě pod zámkem Amboise ve Francii, kde jsou mnohé jeho návrhy realizovány ve dřevě. Medicínsky je zajímavý jeho asi nejpopulárnější portrét – Mona Lisa. Je to obraz ženy, která se jmenovala Lisa Gherardini, její manžel se jmenoval Francesco del Giocondo, italsky se jí říká La Gioconda, francouzsky La Joconde. Leonardo ji maloval v letech 1503–1506. V roce 1516 uprchl před válkou do Francie, obraz vzal s sebou a draze jej prodal králi Františku I. Patřil pak francouzským králům, po potlačení monarchie revolucí byl vystaven v tehdy nově zřízené galerii v Louvru. Skandál a možná také rozšíření slávy ve světě vznikl poté, co byl obraz ukraden v roce 1911. Policie podezírala moderní umělce, Guillaume Apollinaire byl dokonce zatčen a Pablo Picasso vyslýchán. Pak se ukázalo, že jej ukradl italský sklenář zaměstnaný v Louvru, Vincenzo Peruggia. Pokusil se jej prodat ve Florencii. Antikvář uvědomil policii, Peruggia byl odsouzen na 7 měsíců vězení a obraz se vrátil do Louvru, je tam dodnes. Ale jak interpretovat portrét usmívající se mladé ženy? Existuje série medicínských teorií. Úsměv někteří považují ne za úsměv, ale za projev nemoci. Publikovány byly popisy tvrdící, že jde o bruxismus, neurosyfilis, zakrývání ztráty předních zubů, parézu n. VII (jako neurologovi se mi to moc nezdá). Další teorie se zabývají jejím vysokým čelem a absencí obočí. Například počínající frontální alopecie? Ale když se podíváme na jiné obrazy z té doby, zřejmě to byla móda a skenování obrazu nedávno ukázalo, že obočí tam původně namalováno bylo. Další hypotéza tvrdí, že trpěla hypotyroidismem. Zažloutlá pleť a oči, popisuje se také zduření štítné žlázy (já ho bohužel nevidím). Také malá boule na pravé ruce a u levého oka, snad lipomy. Zajímavé je, že Sigmund Freud navrhl, že úsměv je vlastně úsměvem Leonardovy matky. Když se podíváme na jiné Leonardovy portréty žen, výraz je často vážný. Ale dáma s hranostajem se možná také trochu usmívá. Možná ne, ale určitě nemá neutrální výraz. Já to vidím tak, že se Mona Lisa usmívá, nejspíše na Leonarda. Byl to dobře vypadající muž. Mohl se jí líbit. V každém případě, její úsměv stojí za zhlédnutí. prof. MUDr. Ivan Rektor, CSc., FCMA, FANA, FEAN Fischer H. Diagnosing Mona Lisa. Hekatoen International, 2022.
DERMATOLOGIE PRO PRAXI www.dermatologiepropraxi.cz 64 OBSAH Obsah SLOVO ÚVODEM 63 prof. MUDr. Ivan Rektor, CSc., FCMA, FANA, FEAN Slovo úvodem PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY 66 Mgr. Petra Šimánková Specifika péče o děti s epidermolysis bullosa 72 MUDr. Tereza Chrpová Maulenová Role mikrobiomu a probiotik ve fotoprotekci a stárnutí kůže 78 MUDr. Gabriela Janoušková Aktuální pohled na léčbu nehtové psoriázy 84 Mgr. Lenka Krupová, Ph.D., doc. MUDr. Ing. Jakub Cvek, Ph.D. Péče o kůži u pacientů podstupujících radioterapii 88 MUDr. Kristína Gibalová Psoriáza a zánětlivá onemocnění střev 91 PhDr. Iveta Ondriová, PhD., PhDr. Terézia Fertaľová, PhD., PhDr. Lívia Hadašová, PhD., MBA Ulcus cruris venosum v kontexte kvality života chorých SDĚLENÍ Z PRAXE 94 MUDr. Nadezhda Vidolova Brabcová Klinicky viditelné zlepšení u pacientky s lichen planopilaris 97 MUDr. Michaela Chmelíková, MUDr. Milena Tánczosová, Ph.D. Závažná forma atopické dermatitidy – úspěšná léčba abrocitinibem 100 MUDr. Michaela Nováková Kůže jako zrcadlo duše – adolescentní pacient s těžkou formou atopické dermatitidy úspěšně léčený dupilumabem
www.dermatologiepropraxi.cz DERMATOLOGIE PRO PRAXI 65 OBSAH TIRÁŽ Dermatologie pro praxi Vydavatel: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc IČ: 25553933 Adresa redakce: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc tel: 582 397 407, www.solen.cz Redaktorka: JUDr. Klára Černošková, cernoskova@solen.cz tel.: 725 382 744 Grafická úprava a sazba: DTP SOLEN, Aneta Děrešová, deresova@solen.cz Obchodní oddělení: Ing. Martina Osecká, osecka@solen.cz Charlese de Gaulla 3, 160 00 Praha 6 tel.: 233 340 201, mob.: 724 984 450 Předplatné v ČR: Cena předplatného za 4 čísla včetně supplement na rok 2023 je 800 Kč, cena elektronického předplatného je 480 Kč. Časopis můžete objednat: na www.solen.cz, e-mailem: predplatne@solen.cz, telefonem: 585 204 335 Všechny publikované články procházejí recenzí. Registrace MK ČR pod číslem 17203. ISSN print 1802-2960, ISSN on-line 1803-5337 Citační zkratka: Dermatol. praxi. Časopis je indexován v: Bibliographia Medica Čechoslovaca a v databázi EBSCO. Vydavatel nenese odpovědnost za údaje a názory autorů jednotlivých článků či inzerátů. Reprodukce obsahu je povolena pouze s přímým souhlasem redakce. Redakce si vyhrazuje právo příspěvky krátit či stylisticky upravovat. Na otištění rukopisu není právní nárok. Ročník 17, 2023, číslo 2 Redakční rada: doc. MUDr. Eliška Dastychová, CSc., doc. MUDr. Dagmar Ditrichová, CSc., MUDr. Olga Filipovská, MUDr. Helena Korandová, CSc., MUDr. Alena Machovcová, MBA, MUDr. Miroslav Nečas, Ph.D., prof. MUDr. Alena Pospíšilová, CSc., doc. MUDr. Jarmila Rulcová, CSc., MUDr. Lucie Růžičková Jarešová, MUDr. Jaroslav Strejček, CSc., MUDr. Jan Šternberský, CSc., MUDr. Martin Tichý, Ph.D., MUDr. Yvetta Vantuchová, Ph.D., MUDr. Petr Zajíc, MBA OKÉNKO ESTETICKÉ DERMATOLOGIE 104 Mgr. Jana Kundratová, Ph.D., MBA Přelomový objev aneb je možné, aby pleť stárla dvakrát pomaleji? ZAZNĚLO NA KONGRESE 108 MUDr. Jan Šternberský, Ph.D. První zkušenosti s inhibitorem IL-17A a IL-17F v léčbě psoriázy z FNOL 111 MUDr. Martin Tichý, Ph.D. Bimekizumab – cílená léčba psoriázy s unikátním mechanismem účinku 115 MUDr. Renata Kučerová, Ph.D. Akné a mikrobiom
www.dermatologiepropraxi.cz 66 DERMATOLOGIE PRO PRAXI / Dermatol. praxi. 2023;17(2):66-71 / PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Specifika péče o děti s epidermolysis bullosa https://doi.org/10.36290/der.2023.011 Specifika péče o děti s epidermolysis bullosa Mgr. Petra Šimánková Slezská univerzita v Opavě, Fakulta veřejných politik, Ústav nelékařských zdravotnických studií, Opava Děti s epidermolysis bullosa (EB) tvoří vzácnou populaci s vysokou morbiditou a mortalitou. EB má hluboký dopad na každodenní život pacienta a členů rodiny, na fyzické, psychické i duševní zdraví dítěte včetně narušení jeho sociálních vztahů. Je běžné, že o pacienty s EB pečují zdravotníci, kteří nejsou specializovaní na tuto vzácnou poruchu. Zdravotníci edukují rodiče o bezpečnostních a preventivních krocích v péči o dítě s EB, o tom, jak s dítětem zacházet, jak rozeznat vlastnosti rány, jak o rány pečovat, jak dítě kojit, krmit atd. Prohloubení znalostí všech zdravotnických pracovníků o problematice EB včetně věku v době klinické diagnózy a závažných klinických příznacích podpoří optimalizaci zdravotní péče a ošetřovatelských postupů a přispěje ke zlepšení kvality života dětských pacientů s EB. Klíčová slova: epidermolysis bullosa, děti, prognóza, komplikace, ošetřovatelská péče. Care for children with epidermolysis bullosa Children with epidermolysis bullosa (EB) are a rare population with high morbidity and mortality. EB has a profound impact on the daily life of the patient and family members, on the child‘s physical, psychological and mental health, including disruption of social relationships. It is common for EB patients to be cared for by health professionals who are not specialized in this rare disorder. Health professionals educate parents about safety and preventive steps in caring for a child with EB, how to treat the child, how to recognize the characteristics of a wound, how to care for wounds, how to breastfeed and feed the child, etc. Increasing the knowledge of all healthcare professionals on EB issues, including age at clinical diagnosis and severe clinical signs, will support the optimisation of healthcare and nursing practices and contribute to improving the quality of life of paediatric patients with EB. Key words: epidermolysis bullosa, children, prognosis, complications, nursing care. Gastrointestinální komplikace Jícnové eroze a striktury jsou běžným rysem DEB, zejména u recesivních podtypů, mohou se ale také vyskytovat i u typu KEB. Postižení sliznic dutiny ústní a stenózy nebo dilatace jícnu způsobují nociceptivní a neuropatickou bolest a významně přispívají k neprospívání a malnutrici dítěte (1, 2). Pacienti s DEB postupují díky četným relapsům jícnových stenóz opakovanou invazivní dilataci jícnu. Děti trpí častou dysfagií a na základě jizvení v okolí dolního jícnového svěrače současně volnou regurgitací kyselého žaludečního obsahu do dolní části jícnu (1, 3, 4). U junkční EB dominují projevy dystrofie, neprospívání a enteropatie se ztrátou proteinů. Zácpa a celiakie jsou nejčastěji pozorovány u pacientů starších 10 let postižených DEB. Výskyt celiakie je ale obecně vzácný a skutečná incidence tohoto onemocnění dosud není známá (1, 5). Chronická zácpa je komplikace sekundární k análním lézím souvisejícím s dietou s nízkým obsahem vlákniny, sníženým příjmem tekutin, protrahovaným Mgr. Petra Šimánková Slezská univerzita v Opavě, Fakulta veřejných politik, Ústav nelékařských zdravotnických studií, Opava petra.simankova@fvp.slu.cz Cit. zkr: Dermatol. praxi. 2023;17(2):66-71 Článek přijat redakcí: 8. 11. 2022 Článek přijat k publikaci: 29. 1. 2023 První polovina tohoto příspěvku poskytla přehled klinického obrazu EP včetně typů onemocnění a souvisejících symptomů a možných komplikací. Dále byla rozebrána léčba, prevence a nejčastější příznaky onemocnění – pruritus, bolest, kožní eroze a rány a doporučení pro jejich možné řešení s důrazem na praktické typy péče o tyto děti. (Cit. zkr: Dermatol. praxi. 2023;17(1):8-12; https://doi.org/10.36290/der.2023.001)
www.dermatologiepropraxi.cz / Dermatol. praxi. 2023;17(2):66-71 / DERMATOLOGIE PRO PRAXI 67 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Specifika péče o děti s epidermolysis bullosa vyprazdňováním a perorálním doplňováním železa z důvodu anémie. U některých pacientů je popisován naopak průjem v důsledku fragility sliznice, spojený s makroskopickou a ⁄nebo mikroskopickou kolitidou (1, 4). Doporučení Při klinickém podezření na stenózu jícnu je prvořadé včasné rentgenové vyšetření jícnu s kontrastní látkou pro lokalizaci stenózy či stenóz; u kojenců a malých dětí je vhodné vyloučit jiné zdravotní příčiny zácpy – vyloučení celiakie nebo alergie na bílkoviny kravského mléka; také léky proti bolesti včetně opiátů a kodeinu snižují střevní peristaltiku; perorální přípravky železa k léčbě anémie mohou způsobit zácpu; pediatr pravidelně hodnotí nutriční stav dětí i růstovou křivku a konzultuje s dietologem. Zásadní je monitoring hladiny hemoglobinu a albuminu; důležitá je včasná konzultace s gastroenterologem, detekce a léčba zácpy tak, aby se předešlo análním fisurám a následné bolesti při defekaci; pro prevenci zácpy zahrnout do denního jídelníčku adekvátní množství sacharidů, zejména sacharidů komplexních. Pokud je to možné, adekvátně suplementovat vysoký obsah vlákniny do stravy; vláknina může být přítomna v rozpustné a nerozpustné formě; příjem vlákniny lze také zvýšit použitím čistého zdroje rozpustné vlákniny, jako je Optifibre® (Nestlé), což je zásadní faktor pro přípravu potravin a nápojů; pokud je nutná enterální výživa, je velmi vhodné od 6–8 měsíců užívat enterální přípravky s vlákninou odpovídající věku a od 9–12 měsíců; doporučuje se preventivně přidávat vlákninu u všech dětí od 12 měsíců; doplňková čistá vláknina by měla být zaváděna postupně podle pokynů výrobce; současně zvýšit perorální příjmem tekutin; pokud je nasazena medikace, u které je zácpa známým nežádoucím účinkem, lze zvážit preventivní opatření – laxantiva na bázi polyetylenglykolu dle věku dítěte až 2x denně, kontrola pravidelného návyku; k léčbě zácpy u kojenců a mladších dětí lze použít změkčovadla stolice, jako je laktulóza; při dysfagii přizpůsobit typ a formu stravy stavu dítěte. Předejít zhoršení stavu a preferovat na přechodnou dobu tekutou nebo polotekutou výživu, nejlépe studenou; kontrolovat zubní kaz, kvalitu chrupu a dutiny ústní – mohou znamenat snížený příjem potravin, které se obtížně koušou a žvýkají (např. syrové ovoce a zelenina (1–4, 6). Ruce, nohy, pseudosyndaktylie Devadesát procent pacientů s EB má jeden nebo více podiatrických projevů, včetně puchýřů, hyperkeratózy, plochých nohou, dystrofie nehtů nebo strukturálních abnormalit ovlivňujících polohu nohou (7). V důsledku chronicky se opakujících traumatů a souvisejících zánětlivých a fibrotických remodelačních procesů se u větších dětí objevují flekční kontraktury prstů, addukční kontraktury palců a pseudosyndaktylie rukou a nohou (3, 8, 9). Tyto komplikace se týkají především typu recesivní dystrofické epidermolysis bullosa. V závěrečné fázi se všechny prsty na rukou a nohou obalí kůží tzv. „rukavičková deformita“ neboli syndrom „rukavice“, který ohrožuje funkční vývoj ruky i nohy dítěte. Pseudosyndaktylie u pacientů s tímto onemocněním se vyznačují vysokou mírou recidivy. Chirurgický zákrok je i přes svá rizika pro nápravu závažných deformit ruky a nohy a zlepšení kvality života pacienta nicméně zásadní (3, 8, 9). Doporučení pro praxi Je důrazně doporučováno nabízet podiatrické vzdělávací programy k prevenci vzniku puchýřů a ran všem rodičům a dětem; puchýře vyskytující se na rukou a/nohou vyžadují speciální převazy, aby se zabránilo časnému sloučení, srůstu prstů; separace jednotlivých prstů by měla být provedena pomocí snadno modelovatelných obvazů, jako jsou měkké pěnové krytí např. Mepilex nebo Mepilex Lite, které se nařežou na proužky a vkládají mezi prsty. K tomuto účelu lze použít také například gázy impregnované parafínem, které se opět nastříhají na tenké proužky a vloží (9, 10); odstranění případných přilnavých obvazů vždy ideálně silikonovým sprejem; v rámci preventivních opatření pseudosyndaktylie je vhodné použití ergoterapeutických opatření, protizánětlivých a antifibrotických léků; Obr. 1. Další ukázky postižení kůže a dalších abnormalit u novorozenců: a) absence kůže nad parietotemporální oblastí pokožky hlavy rozšiřující se do interorbitálních a středních oblastí obličeje; perineální oblast; horní a dolní končetiny včetně stehen, nohou, chodidel, paží, předloktí a rukou; bilaterální zakalená rohovka, ektropium levého dolního víčka a dysplastické uši; b) pylorická atrézie: studie horní části gastrointestinálního traktu znázorňující obstrukci vývodu žaludku a sonografie břicha – žaludek naplněný vzduchem; c) ultrazvuk břicha prokazující víceúrovňové obstrukce močových cest: těžká hydronefróza levé ledviny (zcela vlevo); obstrukce levého ureteropelvického spojení (uprostřed); a malý a zhroucený močový měchýř a výrazně dilatovaný levý ureter, což znamená obstrukci vezikoureterické junkce (zcela vpravo). Zdroj obrázku: Pongmee et al. 2022. Dostupné z: doi:10.3389/fgene.2022.847150
www.dermatologiepropraxi.cz 68 DERMATOLOGIE PRO PRAXI / Dermatol. praxi. 2023;17(2):66-71 / PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Specifika péče o děti s epidermolysis bullosa v závažných případech je nutné přistoupit k chirurgické intervenci – uvolnění kontraktur prstů, a to jak na noze, tak na ruce, a adheziolýze. I když je tato intervence spojena s vysokým rizikem recidivy, je většinou léčených pacientů a jejich rodin hodnocena pozitivně; pro prevenci puchýřů na nohou je zásadní používání vložek tlumících nárazy, ortopedických vložek a obuvi na míru, která by měla mít bezešvou vnitřní podšívku a zaoblenou špičku. Bavlněné ponožky se stříbrným vláknem a stříbrným vinylovým potahem (například CoolSorb) lze použít s jednoduchými vložkami. Ponožky poskytují ventilaci, odvádějí vlhkost a snižují tření; u batolat, která začínají chodit, preferujeme pro domácí chůzi chodit naboso nebo jen v ponožkách, což vede k normálnímu růstu a rozvíjí svalovou sílu kloubů. Dítě bude také těžit z proprioceptivní zpětné vazby při chůzi naboso. Tyto přínosy musí být vyváženy rizikem poškození nechráněné kůže; venku by měly být dětské nohy chráněny v lehké pružné obuvi vyrobené z přírodních materiálů; děti s EB mohou mít jednu nohu menší než druhou kvůli prenatální ztrátě kůže a podkožní tkáně: to lze zvládnout správně padnoucí obuví různých velikostí na míru dětské noze; děti s těžkými typy EB, které potřebují objemné obvazy na chodidla, mohou mít potíže s hledáním vhodné obuvi. Lze využít lehké plastové boty typu Crocs; změny nehtů (dystrofické nehty) na rukou i nohou se vyskytují u všech podtypů EB již v dětském věku; nehty by měly být zachovány kde je to možné, protože chrání špičky prstů před třením a tlakem; nehty se udržují zastřižené rovně, denně až týdně, v závislosti na věku a tloušťce nehtu, je vhodné aplikovat krém na bázi močoviny, ke snížení tloušťky keratinové vrstvy a hydrataci nehtu; postižené děti jsou vážně ohrožené ve svém motorickém a psychosociálním vývoji, proto by mezioborová péče měla být zahájena již v rané fázi. Multidisciplinární terapie by měla zahrnovat podiatra, ergoterapeuta a fyzioterapeuta, aby se snížila bolest při chůzi a podpořila mobilita (3, 7, 9–11). Orodentální projevy Orodentální změny se v závislosti na podtypu EB velmi liší. Pokud jde o mírné subtypy EB mohou ústní měkké tkáně pacientů vykazovat pouze příležitostné vezikulobulózní léze s rychlým hojením a bez jizev. V těžších případech RDEB může být postižena celá ústní sliznice rozsáhlými puchýři s jizvením a následnou mikrostomií, ankyloglosií, obliterací vestibula, denudací jazyka a ankyloglossií. Chrup v důsledku přítomnosti zubních anomálií, jako je hypoplazie skloviny, může být mnohočetně postižen kazem. Kariézní chrup doprovází bolest a omezený příjmem potravy s následným hubnutím dítěte se všemi jeho dopady. Současná výrazně zvýšená vulnerabilita sliznice dutiny ústní zapříčiňuje mnohdy nedostatečnou ústní hygienu dítěte, se kterou souvisí řada dalších zubních komplikací (1–3, 12, 13). Doporučení Každé dítě, i bez aktuálních zásadních potíží v ústní dutině, musí být pro významnou predispozici k lézím ústní tkáně pečlivě sledováno a ošetřováno ještě dříve, než se objeví problémy s dutinou ústní; návštěvy zubaře se doporučují časně, ideálně od prvních měsíců života v případech, kdy byla stanovena včasná diagnóza, a edukace rodičů by měla být poskytnuta ještě před prořezáním zubů; důraz je kladen na pravidelné zubní prohlídky v intervalu 3 až 6 měsíců; denní čištění zubů by mělo začít ihned, jakmile se zub prořeže; pro důslednou hygienu jsou voleny vhodné zubní kartáčky – malá hlava kartáčku, měkké štětiny, které lze před použitím ještě změkčit teplou vodou; v případě potřeby existují rukojeti kartáčku přizpůsobené funkci ruky pro pacienty s pseudosyndaktylií, kteří mají problémy s manuální zručností; manuální zubní kartáček je vhodnější než elektrický kartáček; v období výrazných orálních slizničních erozí a lézí motivovat dítě k čištění zubů měkkými tampony a vodou; je třeba se vyhnout dráždivé zubní pastě; dětem s EB jsou předepisovány ústní vody a ústní gely zaměřené na léčbu mukozitidy, ústních lézí a candidi. Zejména po jídle je vhodné vyplachování ústní dutiny vodou nebo dvakrát denně Obr. 2. Kožní postižení a další abnormality novorozenců: a) výrazná absence kůže a erytematózní atrofické skvrny na obličeji, krku, horní hrudní stěně a na horních a dolních končetinách; rentgen ukazuje žaludek s objemnou vzduchovou bublinou svědčící o pylorické atrézii; b) erytematózní atrofické skvrny a absence kůže na dolních končetinách, zasahující až k chodidlům, a napjaté velké buly v zadní části levého ušního boltce, sakrální oblasti a hýždě; c) erytematózní atrofické skvrny a absence kůže na břišní stěně, předloktí a dolních končetinách. d) Lokalizovaná absence kůže na hřbetu pravé nohy až ke kotníku. Zdroj obrázku: Pongmee et al. 2022. Dostupné z: doi:10.3389/fgene.2022.847150
www.dermatologiepropraxi.cz / Dermatol. praxi. 2023;17(2):66-71 / DERMATOLOGIE PRO PRAXI 69 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Specifika péče o děti s epidermolysis bullosa antiseptickou ústní vodou (např. chlorhexidin 0,12%; polyhexanid 0,12%, bez alkoholu); pro děti a rodiče je indikováno poradenství s nutričním specialistou za účelem stanovení dietního preventivního programu k prevenci zubního kazu; pro prevenci zubního kazu je zásadní strava s omezením cukrovinek; ve stravě jsou upřednostňovány měkké potraviny, minimalizují se potraviny či tekutiny kyselé (např. ovocné šťávy); u bolestivých vředů může pomoci použití lokálních anestetik (např. roztok lidokain hydrochloridu 1% s dexpanthenolem nebo xylokain 2% gel); dle stavu chrupu je vhodná měsíční aplikace fluoridového laku ošetřujícím zubním lékařem (1, 2, 12, 13). Malnutrice, porucha růstu a anémie U pacientů s epidermolysis bullosa jsou v důsledku chronického zánětu, nadměrné ztráty bílkovin puchýři, recidivujícím sekundárním infekcím a systémového postižení nutriční potřeby významně zvýšené. Závažnost rizika malnutrice u dětí s epidermolysis bullosa významně koreluje se závažností onemocnění a je nezávislým prediktorem středně těžké až těžké malnutrice (6, 14). Puchýře v jícnu a jiné gastrointestinální komplikace mohou komplikovat příjem potravy a potíže při krmení zejména novorozenců a kojenců. Mnohdy snížený příjem potravy a zvýšené nutriční potřeby vedou k podvýživě dětí a následné retardaci růstu, opoždění vývoje a chronickým, nehojícím se ranám. U dětí s minimálními puchýři a bez postižení gastrointestinálního systému, jsou nutriční potřeby srovnatelné s potřebami zdravých dětí stejného věku a pohlaví (6, 10, 14). Podvýživa je častější u pacientů ve věku 1–10 let a souvisí také s deficitem celkového proteinu a sérového albuminu (1). Anémie odrážející chronický zánět typický pro pacienty s EB představuje jednu z nejdůležitějších komplikací především u pacientů s DEB. Nejvíce postiženi anémii jsou často pacienti ve věku do 1 roku. Nedostatek vitaminu D byl většinou pozorován u pacientů starších 10 let postižených DEB. Některé studie popisují roli nedostatku vitaminu D vzhledem k anémii (1, 2, 11). Doporučení V přístupech pediatrické a nutriční péče dominuje specifická dieta s vyvážením všech makroživin, dietní doporučení pro pestrou a vyváženou výživu a celkové zlepšení kalorického příjmu s omezením cukru; pacienti vyžadují vyšší množství bílkovin ve stravě z důvodu věších ztrát prostřednictvím kožních lézí a zánětlivých procesů; výživa by měla být optimalizována tak, aby podporovala hojení ran: je třeba vypočítat kalorický příjem a doporučit dietu s dostatečným množstvím bílkovin a mikroživin (vitamíny, zinek, železo atd). Pro saturaci zvýšené potřeba kalorií a doplnění chutnosti pokrmu lze přidat adekvátní množství tuků v podobě másla; vhodná je suplementace specifických vitamínových doplňků, například formou každodenní konzumace běžného komerčně dostupného multivitaminového sirupu dle chuti dítěte a stavu sliznic dutiny ústní; nabízet dítěti potraviny bohaté na vitaminy jako A, C, D, B6, B12, thiamin, riboflavin a minerály jako zinek, vápník a železo; doporučeno je podávat často a malé porce jídla přizpůsobená chutím dítěte; při podávání stravy je nutné brát v úvahu chutě a preference dítěte, špatný chrup, averzi k jídlu a psychické stavy – apatie, deprese; k léčbě anémie je třeba u pacientů s EB nejprve řešit výživu; na základě laboratorních a klinických monitorování je dále na místě pravidelná substituce železa. Navíc snížená gastrointestinální absorpce, chronické ztráty, nutriční deficity a chronický zánětlivý stav mohou u pacientů s EB vést k nutnosti pravidelných transfuzí (1, 6, 12). Další komplikace Sepse je jednou z nejčastějších extrakutánních komplikací u pacientů s EB. Zatímco sepse se ukázala jako hlavní příčina morbidity a mortality u mladších pacientů, spinocelulární karcinom byl v souladu s literárními nálezy většinou pozorován u starších pacientů, z nichž většina byla postižena DEB (1). Puchýře, které se mohou vyskytovat i v dýchacích cestách, nebo zhoršující se zjizvení granulační tkáně, může mít za následek potenciálně život ohrožující obstrukci dýchacích cest dítěte. U specifických forem JEB nebo u EBS dětí se svalovou dystrofií se v důsledku lézí tracheolaryngeálních struktur vyskytuje dušnost s rizikem úplné obstrukce dýchacích cest, slabý nebo chraplavý pláč, dysfonie, inspirační stridor, edém měkkých tkání, vezikulace nebo puchýře a ulcerace, ztluštění a zjizvení pravých a nepravých hlasivek (1, 2, 13). Nefro-urologické komplikace, puchýře nebo striktury močového ústrojí mohou způsobit akutní retenci moče, akutní i chronické ledvinné selhání, exstrofie močového měchýře a fimózy (1). Genitourinární eroze vedoucí k jizvení jsou časté u typů JEB, DEB i KEB. Oční nálezy zahrnují puchýře a eroze rohovky, zjizvení rohovky, puchýře na spojivce, spojivkové eroze, symblefaron – srůst víček s očním bulbem, puchýře a jizvy na očních víčkách, ektropium a obstrukci slzných cest. Důsledkem opakovaného poranění rohovky hojícího se jizvou může dojít k výraznému poškození zraku (13). Eroze rohovky se projevují akutním nástupem výrazné bolesti očí a vyžadují okamžitou léčbu, eliminaci komplikací a poškození rohovky. U některých pacientů s EBS byl zjištěn také strabismus a očním synechie (1, 2). Mezi endokrinologické komplikace EB patří osteoporóza, hypotyreóza, Hashimotova tyreoiditida a diabetes 1. typu. Kardiologickými komplikacemi jsou například intraventrikulární defekt, změny rytmu aj. Navíc byl popsán i případ akutního infarktu myokardu u pacienta s JEB (1, 2, 12). Děti s onemocněním EB trpí častěji obstrukčním syndromem spánkové apnoe, epilepsií, a depresí. Zažívají výrazný stres nejen ze stálé bolesti, ale také z pocitů odlišnosti od své skupiny vrstevníků. Psychologické intervence hrají významnou roli v péči o dítě i jeho rodinu. V psychologickém přístupu lze využít například sekundární obvazový materiál, který, protože je často na těle dítěte téměř všudypřítomný, může být zbarvený tak, aby co nejvěrněji kopírovaly kůži nebo oděv dítěte (15).
www.dermatologiepropraxi.cz 70 DERMATOLOGIE PRO PRAXI / Dermatol. praxi. 2023;17(2):66-71 / PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Specifika péče o děti s epidermolysis bullosa Novorozenec a kojenec – rozšířená specifika péče Rozsah a závažnost postižení kůže a sliznic novorozenců a kojenců je extrémně variabilní. Fragilní kůže těchto dětí vyžaduje při ošetřování specifická opatření a především kůže nezralého novorozence s EB, u kterého probíhá funkční adaptace na mimoděložní prostředí, vyžaduje při péči a manipulaci zvláštní opatrnost. Kožní a slizniční léze predisponují k opakujícím se a potenciálně život ohrožujícím infekcím a způsobují ztrátu tekutin a elektrolytů, což může vést k rychlé dehydrataci dítěte a závažné dysbalanci elektrolytů (10, 16). Zásady pro léčbu puchýřů a ošetření ran jsou podobné jako u větších dětí a dospělých. Veškerá péče probíhá s ohledem na specifický podtyp EB a věk pacienta, stav výživy, chronickou anémii a hypoalbuminémii, charakteristiky rány včetně infekce a zánětu, související příznaky, konkrétně bolest a svědění (12). Navíc v případě výskytu puchýřů na ústní sliznici může mít novorozenec potíže s krmením a podpora specializovaného ošetřovatelského personálu za účelem podpory kojení hraje klíčovou roli již od prvních dnů života (16). Další doporučení Identifikační jmenovku novorozence je nutné připevnit místo na zápěstí na oděv dítěte; pupečník by měl být zajištěn ligaturou. Plastové svorky odírají kůži a nejsou vhodné; u novorozenců je třeba se vyhnout krevním testům z paty, protože při uchopení paty je kůže namáhána střihem může dojít ke kožní erozi a puchýři; teplo a vlhkost snižují práh odolnosti kůže a přispívají ke vzniku puchýřů. Proto jsou nutná nastavit všeobecná opatření ke snížení působení obou těchto faktorů. Toto se týká také péče o novorozence v inkubátoru. Po stabilizaci organizmu, a pokud to stav dítěte umožňuje je dítě časně přemisťováno z inkubátoru do postýlky; pokud je to možné, měl by být podporován častý kontakt skin to skin s rodiči; pro eliminaci vzniku puchýřů v dýchacích cestách je vhodné se vyhnout naso a orofaryngeálnímu odsávání. V případě nutnosti se volí měkký katétr s minimálním sacím tlakem; pro měření saturace krve kyslíkem (pulzní oxymetrie) je vhodné použít klipové senzory namísto lepicích; aby se omezilo odírání pokožky od elastických okrajů jednorázové pleny, měly by být okraje nejprve podloženy měkkým materiálem (např. měkká silikonová kontaktní vrstva nebo pěna jako Mepitac®, Mölnlycke). Bezpečnější jsou pleny se suchým zipem, protože je méně pravděpodobné, že se zajišťovací lepicí pásky přichytí ke kůži. Zevní genitál a hýždě je vhodné čistit tekutým, měkkým parafínem nebo čisticím prostředkem na bázi změkčovadla/oleje; je vhodné vybírat oblečení lehké, hladké s vlastnostmi hedvábí s ochrannou aktivitou antimikrobiálního činidla, nejlépe bezešvé s předním zapínáním či vázáním. Oblečení by mělo být oblékáno na ruby, švy způsobují tření kůže dítěte; zvláštní pozornost by měla být věnována manipulaci s dítětem a omezení tření. Při zvedání nahého kojence by měla pečující osoba dítě zlehka otočit na stranu, teprve poté položit dítěti jednu ruku za krk a hlavičku a druhou ruku položit na hýždě dítěte stočit jej zpět na záda do svých dlaní a teprve poté dítě zvednout; je třeba se vyhnout lepicím páskám. K zajištění elektrod, katétrů, sond atd. se doporučují měkké silikonové fixační pásky umožňující atraumatické odstranění např. opět Mepitac. Odlepujeme svinutím pásky ne klasickým odlepením lepicí pásky; k odstranění elektrod nebo náhodně aplikovaných pásek nebo obvazů, ale také oděvů přilepených na rány, je vhodné použít například Niltac sprey; pravidelná koupel dítěte ve vlažné až mírně teplé vodě s použitím změkčujících, olejových přípravků, by měla být frekvenčně přizpůsobena každému dítěti individuálně; infikované rány by měly být včas ošetřeny antiseptikem (např. obsahujícím 0,1 % chlorhexidinu). Po koupeli netřeme kůži ručníkem, pouze osušíme jemným přikládáním hebké tkaniny na kůži; před kojením dítěte, je vhodné aplikovat na bradavku matky, rty a tváře dítěte, měkký parafín či lehkou vazelínu, aby se snížilo tření způsobené sáním dítěte z prsu; v případě krmení dítěte z láhve je vhodné savičku změkčit převařenu teplou vodou a podle sání dítěte případně upravit otvory v savičce tak, aby i slabé sání umožnilo uspokojivý průtok. Delší savičky, nebo speciální Habermannovy savičky, používané pro rozštěpy rtu/patra, zabraňují traumatizaci okraje dásní a nosu z objímky láhve; pro ochranu kůže kojenců a batolat je vhodné tzv. polstrování kostěných výběžků, jako jsou kyčle, lokty a kolena a to zejména, když děti začínají lézt a chodit. Lze použít obvazový materiál a gázu; ačkoli při větší aktivitě může dojít k většímu poranění, podpora motorického vývoje, zkoumání a samostatnosti je i pro tyto děti fyziologická a musí být plynule podporována; při zavádění příkrmů je vhodné používat lžičky s měkkými, hladkými okraji. Příkrmy obsahující větší kousky jsou pro dítě obtížněji zpracovatelné a mají potenciál zvýšit negativní zkušenosti dítěte s krmením. Nucené krmení je pro další výživu dítěte kontraproduktivní; při výběru potravin pro dítě je vhodné vybírat vysoce energetické potraviny připravované v dítětem preferované konzistenci (hustá, tekutá, polotuhá, kaše) a dále postupně upravovat; očkování proti infekčním onemocněním není kontraindikováno (1, 4, 10, 13, 17, 18). Závěr EB je vzácné onemocnění se systémovým postižením, které vyžaduje komplexní a multidisciplinární přístup. Optimalizace zdravotní péče o pacienty EB vyžaduje realizaci celé řady opatření, které by měly tento proces usnadnit, a celkově přispět ke zlepšení péče o pacienty Tento přehled se zabýval současnými postupy v ošetřovatelské péči o děti s epidermolysis bullosa.
www.dermatologiepropraxi.cz / Dermatol. praxi. 2023;17(2):66-71 / DERMATOLOGIE PRO PRAXI 71 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Specifika péče o děti s epidermolysis bullosa LITERATURA 1. Marchili Mr, Spina G, Roversi M, et al. Epidermolysis Bullosa in children: the central role of the pediatrician. Orphanet Journal of Rare Diseases [Internet]. 2022;17(1) [cit. 2022-08-22]. ISSN 1750-1172. Available from: doi:10.1186/s13023-021-02144-1. 2. Mellerio J, El Hachem EM, Bellon N, et al. Emergency management in epidermolysis bullosa: consensus clinical recommendations from the European reference network for rare skin diseases. Orphanet Journal of Rare Diseases [Internet]. 2020;15(1) [cit. 2022-08-22]. ISSN 1750-1172. Available from: doi:10.1186/s13023-020-01403-x. 3. Ott Hc, Eich C, Schriek K, Ludwikowski B. Epidermolysis bullosa hereditaria bei Schulkindern und Adoleszenten. Der Hautarzt [Internet]. 2016;67(4):279-286 [cit. 2022-08-21]. ISSN 0017-8470. Available from: doi:10.1007/s00105-016-3774-6. 4. Chan J, Weisman MA, King A, et al. Occupational therapy for epidermolysis bullosa: clinical practice guidelines. Orphanet Journal of Rare Diseases [Internet]. 2019;14(1) [cit. 2022-08-25]. ISSN 1750-1172. Available from: doi:10.1186/ s13023-019-1059-8. 5. Lu Cy, Hsieh MS, Wei KC, et al. Gastrointestinal involvement of primary skin diseases. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology [Internet]. 2020;34(12): 2766-2774 [cit. 2022-10-12]. ISSN 0926-9959. Available from: doi:10.1111/jdv.16676. 6. Manjunath SR, Mahajan D, Handa S, et al. The severity of malnutrition in children with epidermolysis bullosa correlates with disease severity. Scientific Reports [Internet]. 2021;11(1) [cit. 2022-08-21]. ISSN 2045-2322. Available from: doi:10.1038/ s41598-021-96354. 7. Khan MT, O'sullivan M, Faitli B, et al. Foot care in epidermolysis bullosa: evidence-based guideline. British Journal of Dermatology [Internet]. 2020;182(3):593-604 [cit. 2022-10-19]. ISSN 0007-0963. Available from: doi:10.1111/bjd.18381. 8. Tuncer S, Sezgin B, Kaya B, et al. An algorithmic approach for the management of hand deformities in dystrophic epidermolysis bullosa. Journal of Plastic Surgery and Hand Surgery [Internet]. 2017;52(2):80-86 [cit. 2022-10-09]. ISSN 2000. Available from: doi:10.1080/2000656X.2017.1338183. 9. Lembo F, Parisi D, Cecchino LR, et al. Release of pseudosyndactyly in recessive dystrophic epidermolysis bullosa using a dermal regeneration template glove: the Foggia experience. Orphanet Journal of Rare Diseases [Internet]. 2021;16(1) [cit. 2022-10-09]. ISSN 1750-1172. Available from: doi:10.1186/ s13023-021-01697-5. 10. Nedelcuţă R, Călin G, Nedelcuţă, et al. Collagen-based biomaterials with possible therapeutic effects. Journal of Mind and Medical Sciences [Internet]. 2021;324-329 [cit. 2022-08-28]. ISSN 23927674. Available from: doi:10.22543/7674.82.P324329. 11. Breitenbach J, Gruber Ch, Klausegger A, et al. Pseudosyndactyly – an inflammatory and fibrotic wound healing disorder in recessive dystrophic epidermolysis bullosa. JDDG: Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft [Internet]. 2015;13(12):1257-1266 [cit. 2022-08-21]. ISSN 16100379. Available from: doi:10.1111/ddg.12839. 12. Has C, El Hachem M, Bučková H, et al. Practical management of epidermolysis bullosa: consensus clinical position statement from the European Reference Network for Rare Skin Diseases. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology [Internet]. 2021;35(12):2349-2360 [cit. 2022-08-24]. ISSN 0926-9959. Available from: doi:10.1111/ jdv.17629. 13. Krämer S, Lucas J, Gamboa F, et al. Clinical practice guidelines: Oral health care for children and adults living with epidermolysis bullosa. Special Care in Dentistry [Internet]. 2020;40(S1):3-81 [cit. 2022-09-12]. ISSN 0275-1879. Available from: doi:10.1111/scd.12511. 14. Reimer A, Hess M, Schwieger-Briel A, et al. Natural history of growth and anaemia in children with epidermolysis bullosa: a retrospective cohort study*. British Journal of Dermatology [Internet]. 2020;182(6):1437-1448 [cit. 2022-08-21]. ISSN 0007-0963. Available from: doi:10.1111/bjd.18475. 15. Hartenstein-Pinter A, Hübner-Möhler B, Zernikow B, et al. Verbandsmaterial bei Kindern mit Epidermolysis bullosa. Der Schmerz [Internet]. 2020;34(2):156-165 [cit. 2022-08-27]. ISSN 0932. Available from: doi:10.1007/s00482- 019-00439-8. 16. Retrosi Ch, Diociaiuti A, Ranieri C, et al. Multidisciplinary care for patients with epidermolysis bullosa from birth to adolescence: experience of one Italian reference center. Italian Journal of Pediatrics [Internet]. 2022;48(1) [cit. 202209-11]. ISSN 1824-7288. Available from: doi:10.1186/s13052022-01252-3. 17. El Hachem M, Zambruno G, Bourdon-Lanoy E, et al. Multicentre consensus recommendations for skin care in inherited epidermolysis bullosa. Orphanet Journal of Rare Diseases [Internet]. 2014;9(1) [cit. 2022-08-27]. ISSN 1750-1172. Available from: doi:10.1186/1750-1172-9-76 . 18. Kaur J, Budhwar J, Maheshwary A, Bhatti KS. Blistering in a newborn: a rare case report. Int J Res Dermatol. 2020;6(3):432. doi: 10.18203/issn.2455–4529.IntJResDermatol20201596. Připravujeme do Dermatologie pro praxi 2023 Aknitická keratóza Atopická dermatitida a oko Problematika kožní tuberkulózy a atypické mykobakterie První pomoc a ambulantní ošetřování u popálenin Kazuistika z praxe: Pemphigus foliaceus ▼ VYJDE V ŘÍJNU
www.dermatologiepropraxi.cz 72 DERMATOLOGIE PRO PRAXI / Dermatol. praxi. 2023;17(2):72-77 / PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Role mikrobiomu a probiotik ve fotoprotekci a stárnutí kůže https://doi.org/10.36290/der.2023.012 Role mikrobiomu a probiotik ve fotoprotekci a stárnutí kůže MUDr. Tereza Chrpová Maulenová Kožní oddělení, Masarykova Nemocnice v Ústí nad Labem, o. z., Krajská zdravotní, a. s. UV záření významně přispívá k urychlení procesu stárnutí kůže. Po podrobném studování mikrobiomu lidského těla se pozornost ubírá ke zkoumání jeho konkrétních zástupců a jejich podílu na procesu stárnutí kůže a fotoprotekci. Jedním z nejnovějších trendů v boji proti stárnutí pleti je probiotická péče. Přestože výzkum v této oblasti je teprve v počátečních fázích, na trh se rychle dostávají nové produkty. Cílem tohoto článku je zaměřit pozornost na aktuální poznatky o vlivu mikrobiomu a možnosti uplatnění probiotik v prevenci stárnutí kůže a ochraně před UV zářením. Klíčová slova: mikrobiom, probiotika, fotoprotekce, stárnutí kůže. The role of microbiome and probiotics in photoprotection and skin aging UV radiation significantly contributes to the acceleration of the skin aging process. After a detailed study of the microbiome of the human body, attention is now turning to the investigation of its specific representatives and their contribution to the skin ageing process and photoprotection. One of the latest trends in the fight against skin aging is probiotic skin care. Although research in this area is only in its early stages, new products are rapidly entering the market. The aim of this article is to focus attention on current knowledge about the influence of the microbiome and the possibility of using probiotics in the prevention of skin aging and protection against UV radiation. Key words: microbiome, probiotics, photoprotection, skin aging. Seznam zkratek UV – ultrafialové (záření) ROS – reactive oxygen species (volné kyslíkové radikály) PABA – kyselina paraaminobenzoová FDA – Úřad pro kontrolu potravin a léčiv MAPK – mitogenem aktivované proteinkinázy NF-κB – nukleární faktor kappa B AP-1 – aktivační protein-1 TNFα – tumor nekrotizující faktor α MMP – matrixové metaloproteinázy PAU – polycyklické aromatické uhlovodíky MAA – mykosporinu podobné aminokyseliny GSA – gut-skin axis (osa střevo – kůže) PELB – bakterie Lactobacillus buchneri Úvod Ultrafialové záření (UV) významně přispívá k urychlení procesu stárnutí kůže. Od první dekády nového tisíciletí probíhá podrobné mapování mikrobiomu lidského těla. V posledních letech se pozornost cíleně soutřeďuje na zkoumání podílu vlivu mikrobiomu na stárnutí kůže a fotoprotekci a na možnosti ovlivnění těchto procesů. Současně se zkoumá potenciál lokálně či perorálně podávaných mikrobiálních kmenů a jejich vliv na lidský organismus. Jedním z nejnovějších trendů v boji proti stárnutí pleti je probiotická péče. Přestože výzkum v této oblasti je teprve v počátečních fázích a mnoho otázek zůstává zatím nezodpovězeno, na trhu se postupně objevují nové produkty obsahující probiotika a prebiotika ve formě lokální i perorální. Mikrobiom Lidskou kůži a další epitelové povrchy těla již od prenatálního období osidluje celá řada mikroorganismů zahrnující bakterie, viry, kvasinky, houby, roztoče a archaea. Souborné označení genomů těchto mikroorganismů nazýváme mikrobiom. Kožní mikrobiom, stejně jako střevní mikrobiom, hraje důležitou roli v ochraně před vnějšími patogeny, regulaci imunitních reakcí, produkci enzymů a dalších metabolicky aktivních látek a eliminaci katabolitů (1). Nejpočetnějším zástupcem kožní mikrobioty jsou bakterie. Na prvním místě stojí kmen grampozitivních bakterií Actinobacteria (51,8 %), zahrnující např. rody Corynebacterium, Cutibacterium, Bifidobacterium, Streptomyces nebo Micrococcus. Následuje kmen Firmicutes (22,4%), pod nějž řadíme např. rody Staphylococcus, Streptococcus, Enterococcus, Clostridium či Lactobacillus. Poslední dva zástupce bakteriálních kmenů představují Proteobacteria MUDr. Tereza Chrpová Maulenová Kožní oddělení, Masarykova Nemocnice v Ústí nad Labem, o. z., Krajská zdravotní, a. s. Tereza.ChrpovaMaulenova@kzcr.eu Cit. zkr: Dermatol. praxi. 2023;17(2):72-77 Článek přijat redakcí: 3. 4. 2023 Článek přijat k publikaci: 25. 4. 2023
NOVÝ UV FILTR: MEXORYL 400 NAŠE ULTIMÁTNÍ OCHRANA S FILTREM PROTI ULTRADLOUHOVLNNÉMU UVA ZÁŘENÍ** NYNÍ TAKÉ PRO MASTNOU PLEŤ ANTHELIOS UVMUNE 400 OIL CONTROLspf 50+ NOVINKA * Studie provedená společností IQVIA, listopad-prosinec 2022, Česká republika. 90 dermatologů odpovídalo na otázku: Kterou dermokosmetickou značku doporučujete nebo předepisujete nejvíce na: fotoprotekce? ** (340-400nm) = dlouhovlnné UVA záření/(380-400nm) = konec spektra, které nazýváme ultradlouhovlnné UVA záření. *** 12-hod. zmatňující efekt: spotřebitelský test (130 lidí, 28 dní). ZMATŇUJÍCÍ EFEKT*** 12 H
www.dermatologiepropraxi.cz 74 DERMATOLOGIE PRO PRAXI / Dermatol. praxi. 2023;17(2):72-77 / PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Role mikrobiomu a probiotik ve fotoprotekci a stárnutí kůže (16,5 %) a Bacteroidetes (6,3 %) (2). Ostatní bakteriální kmeny tvoří zbylé jedno procento. Složení kožního mikrobiomu není neměnné, ale je ovlivněno věkem, respektive stárnutím a celou řadou dalších zevních i vnitřních faktorů. Podrobné informace o vzniku, vývoji a významu mikrobiomu pro svého hostitele přesahují kapacitu tohoto článku a pro podrobnější představu odkazuji na článek „Mikrobiom a probiotika v kontextu dermatologie“ otištěný v časopisu Dermatologie pro praxi 1/2022 (3). Probiotika definuje Světová zdravotnická organizace jako „živé mikroorganismy, které při podávání v přiměřeném množství přispívají ke zlepšení zdravotního stavu hostitele” (3). Prebiotika byla v roce 2008 na 6. zasedání Mezinárodní vědecké asociace pro probiotika a prebiotika definována jako „selektivně fermentovaná složka, která vede ke specifickým změnám ve složení a/nebo aktivitě gastrointestinální mikrobioty, a tím přináší prospěch pro zdraví hostitele“ (4). Prebiotika, stejně jako probiotika, mohou být aplikována i v lokální formě na kůži. V literatuře se můžeme setkat i s označením „postbiotikum“, které vymezuje metabolické produkty jako jsou enzymy, peptidy, kyselina teichoová, muropeptidy odvozené od peptidoglykanu, exopolysacharidy, proteiny buněčného povrchu, bakteriociny a další organické látky, které probiotický organismus vytváří během svého života (5). Účinky UV záření na kůži Spektrum slunecniho zá eni dělíme na ultrafialovou (10 %), viditelnou (40 %) a infracervenou (50 %) č st elektromagnetickeho vlnění. UV paprsky zaujímají vlnové délky od 100 do 400 nm (6). UVC záření (< 290 nm) je zcela pohlceno ozónovou vrstvou. Přibližně 90–95 % z celého spektra UV tvoří UVA záření (320–400 nm), které penetruje kůží do dermis až k hranici podkožního vaziva. Kromě časné pigmentace UVA podněcuje tvorbu volných kyslíkových radikálů (reactive oxygen species, ROS) a tím ovlivňuje řadu procesů v konečném důsledku zodpovědných za stárnutí kůže. Tímto mechanismem se UVA též nepřímo podílí na kancerogenezi. UVB záření (280–320 nm) proniká skrz epidermis k úrovni dermoepidermální junkce a je zodpovědné za vznik akutního erytému a pozdní pigmentace. Tím přispívá mimo jiné i k urychlení procesu stárnutí kůže. V dlouhodobém hledisku se jeho kumulativní vliv připisuje zejména kancerogenezi, a to v důsledku mutací DNA keratinocytů, konkrétně dimerizací pyrimidinových bází, inhibicí replikace plazmidové DNA nebo vznikem mutací po opravě chyb. Tyto mutace mohou eliminovat apoptotickou schopnost buněk, což podporuje vznik a rozvoj kožních malignit (1). Na druhou stranu se UVB záření připisují pozitivní vlastnosti v souvislosti s metabolismem vitaminu D3 v kůži. Po expozici úzkospekterému UVB se zvyšují sérové hladiny vitaminu D, které následně pozitivně ovlivňují složení střevního mikrobiomu, což má ve svém důsledku dopad na celou řadu imunologických pochodů (7). Účinky UV záření na kůži ovlivňuje mimo jiné délka expozice či fototyp (6). Fotoprotekce je definována jako soubor chemických, fyzikálních a behaviorálních opatření k prevenci nebo potlačení aktinického poškození kůže (8). Mezi ně řadíme zejména pobyt ve stínu, ochranu oděvem či používání „opalovacích krémů“ neboli sunscreenů, tedy prostředků, které mohou UV záření absorbovat, odrážet nebo rozptylovat. Některé složky opalovacích krémů dostupné v současné době na trhu, jsou spojovány s různými nežádoucími účinky (9). Několik studií například zjistilo, že některé z nejpoužívanějších UV-filtrů (např. benzofenon-3,3-benzyliden-kafr, 3-(4-methyl-benzyliden) kafr, 2-ethylhexyl 4-methoxycinamát, homosalát, 2-ethylhexyl 4-dimethylaminobenzoát mohou působit jako tzv. endokrinní disruptory a pozměňovat hladiny hormonů v krvi (10). Kyselina 4-aminobenzoová a kyselina paraaminobenzoová (PABA) byly již v minulosti Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) vyřazeny ze seznamu povolených filtrů pro svoji fotonestabilitu a zvýšené riziko fotoalergických dermatitid. Oxybenzon (BP-3) a oktinoxát (OMC), dvě běžné složky opalovacích krémů, byly před dvěma lety zakázány v Key Westu na Floridě a na Havaji kvůli jejich toxickým účinkům na mořské ekosystémy (11). Existují studie, které uvádí, že tyto sloučeniny mohou být bioakumulovány v mořských organismech, které jsou součástí potravního řetězce, a některé z nich jsou spojovány se škodlivými účinky na zdraví korálů (9). Stárnutí kůže Stárnutí kůže je geneticky naprogramovaný proces (tzv. „intrinsic“ nebo chronologické stárnutí), který může být současně akcelerován širokou škálou zevních faktorů (tzv. „extrinsic“ stárnutí, respektive aktinické stárnutí). Vnitřní stárnutí kůže a aktinické stárnutí jsou patofyziologicky odlišné procesy vedoucí ke změnám struktury, funkce a vzhledu kůže. Klinicky se projevují tvorbou vrásek, změnami pigmentace nebo suchostí kůže. Na stárnutí kůže ale nelze nahlížet jen z estetického hlediska. Během tohoto procesu dochází k poruše bariérové funkce kůže, snížení obsahu lipidů a zvýšené ztrátě vody v epidermis, oploštění rete ridges či pozměněné aktivitě melanocytů. Musíme vzít v úvahu i nižší aktivitu imunitního systému vedoucí ke zvýšené náchylnosti vůči infekcím či tvorbě prekanceróz a nádorů. Naopak počet zánětlivých buněk jako jsou eozinofily, lymfocyty, žírné buňky a mononukleární buňky se ve stárnoucí kůži zvyšuje (12). V důsledku ovlivnění cévních endotelových buněk a redukce kožních kapilár se snižuje perfúze, což vede ke zpomalenému hojení. V dermis pozorujeme fragmentaci a postupný úbytek elastických a kolagenních vláken, klinicky se manifestujících sníženou pružností kůže a tvorbou vrásek. Až 80% podíl na extrinsickém stárnutí kůže se připisuje expozici UV záření, a to zejména UVA (7). Díky produkci ROS se UVA podílí na indukci zánětlivé kaskády a nepřímo též na poškození DNA buněk či přestavbě extracelulární matrix v dermis. Akumulace ROS vede k dysbalanci mezi oxidanty a antioxidanty. Dochází k oxidačnímu stresu, což je následováno oxidací membránových fosfolipidů a ovlivněním transmembránových signálních drah. Nadměrné množství ROS aktivuje dvě hlavní regulační signální dráhy, a sice signální dráhy mitogenem aktivované proteinkinázy (MAPK) a nukleárního faktoru kappa B (NF-κB), které indukují aktivační protein-1 (AP-1) pro expresi c-Fos, c-Jun a NF-κB (12, 13). Aktivované AP-1 a NF-κB vedou ke zvýšené expresi tumor nekrotizujícího faktoru α (TNFα) a matrixových metaloproteináz (MMP), z nichž zejména typy 2, 3, 9, 12, a 13 podpo-
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=