DERMATOLOGIE PRO PRAXI / Dermatol. praxi. 2023;17(3):158-162 / www.dermatologiepropraxi.cz SDĚLENÍ Z PRAXE Herpes zoster u 9měsíčního kojence 160 jevy, vzhledem k přetrvávání specifických protilátek získaných od matky. Následně se u takto infikovaných dětí může vyvinout herpes zoster v průběhu prvního roku života. Herpes zoster u těhotné nepředstavuje riziko pro plod z důvodu transplacentárního přenosu protektivních mateřských protilátek (14, 15). Herpes zoster Herpes zoster (HZ, pásový opar), jak bylo zmíněno výše, je klinickým projevem reaktivace latentní VZV infekce z ganglií zadních míšních kořenů a ganglií hlavových nervů. V případě reaktivace se virus pomnoží v gangliu a následně se z něj virus šíří podél senzitivních nervových vláken do kůže a sliznic (dermatomu). Vzácně dochází i k šíření retrográdnímu, se vznikem myelitidy, projevující se jako para- či kvadruparéza, porucha citlivosti distálně od místa léze (etáž koresponduje s dermatomem) (2, 6, 16). Herpes zoster se vyskytuje celoročně, bez sezónní prevalence. Častěji bývají postiženi muži, incidence se zvyšuje s věkem (50–59 let 20% případů, nad 60 let 40 % případů HZ), nejvyšší riziko výskytu HZ je u lidí nad 75 let (4,2–4,5/1 000 osoboroků), ale může se objevit v každém věku, ani výskyt v dětském věku není výjimkou (0–10 let 5% případů HZ, 0–14 let–0,45/1 000 osoboroků) (5, 17, 18). V České republice bylo v prosinci 2022 hlášeno 280 případů HZ, průměrná HZ nemocnost v letech 2012–2022 byla 52,9 na 100 000 obyvatel (tab. č. 2 a 3). Inkubační doba HZ je 7–14 dní. Kožní projevy může předcházet prodromální stadium (u 75 % pacientů) s lokálními (parestezie, brnění, mravenčení, bolest v místě následného postižení kůže) a celkovými příznaky (bolesti hlavy, malátnost, zvýšená teplota). Typicky se na kůži unilaterálně v příslušném dermatomu nejprve objevují erytémové makuly, papuly či plaky, na kterých se následně během 12–24 hodin vysévají několik mm velké puchýřky s čirým obsahem a napjatou krytbou. Poté dochází k zakalení obsahu a oploštění puchýře z centra. K zaschnutí puchýřů v krusty dochází během 7–10 dní, přetrvávají následné barevné změny, jizvy se v případě lokálně nekomplikovaného průběhu netvoří. Výsev je postupný. Nejčastěji bývá postižena u dospělých oblast dolní hrudní (50 %) a bederní. K postižení ganglia trojklanného nervu dochází v 10–15 % případů (5, 9, 18, 19). Raritně nemusí dojít k herpetickému výsevu na kůži nebo sliznici a poté hovoříme o tzv. HZ sine herpete. Může také vzácně dojít k postižení více dermatomů, HZ multiplex, k oboustrannému postižení, HZ bilateralis, k disseminaci projevů (u těžce imunosuprimovaných jedinců), HZ disseminatus. Případně dojde k prokrvácení puchýřů, HZ haemorrhagicus a nebo ke gangréně spodiny puchýře, HZ gangrenosus s následným jizvením v místě puchýřů. HZ cephalicus je souhrnné označení pro HZ v oblasti hlavových nervů. HZ ophtalmicus (1. větev n. trigemini) je provázen očním postižením s možným napadením všech struktur oka (spojivka, duhovka, rohovka, skléra), akutní keratitida je hlavní rizikový faktor pro ztrátu zraku. Jako Hutchinsonovo znamení se označuje výsev herpetických morf na špičce nosu a klinicky představuje vyšší riziko očního postižení. K postižení 2. větve n. trigemini (HZ maxillaris) a 3. větve n. trigemini (HZ mandibularis) dochází méně často a herpetický výsev je nejen na kůži, ale také na sliznici dutiny ústní a na jazyku s erozemi až ulceracemi. HZ facialis (n. VII), bývá provázen poruchou slzení, vymizením chuti na jazyku. HZ oticus, Ramsay Huntův syndrom, je projevem reaktivace latentní VZV v ganglion geniculi, s výsevem v oblasti n. facialis (n. VII) a n. vestibulocochlearis (n. VIII). Klinicky se jedná typicky o triádu projevů: ipsilaterální paréza lícního nervu, herpetický výsev v oblasti tzv. Ramsay Huntovy senzitivní oblasti (ušní boltec, zevní zvukovod, processus mastoideus) a bolest ucha. K dalším příznakům Ramsay Huntova syndromu patří tinnitus, vertigo, nystagmus, snížená tvorba slin a slz. HZ laryngis, postižení n. glossopharyngeus (n. IX) a n. vagus (n. X), provází rozsáhlejší postižení centrálního nervového systému (5, 6, 18, 20, 21). Kromě již výše zmíněných komplikací HZ může dojít k sekundární bakteriální superinfekci ložisek na kůži, vzácně dochází k postižení CNS, projevující se horečkou, bolestí hlavy, meningeálními příznaky. Viscerální postižení jsou velmi vzácná, nejčastěji u těžce imunosuprimovaných pacientů (např. VZV pneumonitidy u transplantovaných pacientů), ale patří mezi život ohrožující stavy a musí na ně být pamatováno. Postherpetická neuralgie (PHN) je nejčastější pozdní komplikací HZ, vyskytující se u 10–20% pacientů s HZ. 50% všech případů PHN je u pacientů starších 60 let. PHN je definována jako bolest trvající déle než 4 týdny od vzniku herpetického výsevu, nebo pokud se objeví znovu po 4 týdnech od akutní infekce. Bolest je vyvolána zánětlivými změnami v nervových gangliích a je výsledkem poranění periferních nervů s postižením centrální nervové signalizace. Klinicky se projevuje jako spontánní palčivá bolest nebo pocit pálení v postiženém dermatomu, paroxyzmální záchvatovitá bolest, intenzivní svědění, alodynie (bolest vyvolána normálními podněty – pohyb, tepelné změny), hyperalgezie (přehnaná bolest po malém podnětu). PHN v 95 % případech spontánně odezní do 6 měsíců, v 5 % mohou přetrvávat potíže i několik let. Včasné zahájení celkové terapie (do 72 hodin od začátku výsevu) výrazně snižuje výskyt a závažnost PHN (5, 6, 18). Recidivy HZ nejsou časté (1–8 % pacientů), rekurentní HZ je častější u žen, 3 a více epizod HZ se vyskytují velmi vzácně (5, 18). V případě četnějších recidiv je nutné diferenciálně diagnosticky vyloučit ostatní onemocnění jako HSV infekce, kontaktní dermatitidy, impetigo, autoimunitní puchýřnaté choroby, bulózní erysipel, polékové reakce, fototoxické reakce a další. V případě diagnostických rozpaků je zlatým standardem diagnostiky provedeni PCR (polymerase chain reaction) k průkazu virové DNA, stěrem ze spodiny puchýře. Senzitivita PCR je 98 %, specificita 99 % (3). Terapie HZ je komplexní a mnohdy vyžaduje mezioborovou spolupráci. V lokální léčbě se používají externa s vysušujícím účinkem např. tekuté pudry, zinkový olej, zinkové pasty, antiseptické roztoky a antibiotika při sekundární bakteriální nástavbě. Celková terapie u dospělých pacientů by měla být zahájena co nejdříve (do 72 hodin od prvních kožních projevů) ke zmírnění průběhu onemocnění a eliminaci rizika komplikací. Systémová antivirotika podáváme dle stavu pacienta a dle lokalizace výsevu buď perorálně nebo parenterálně. Nejčastěji se k léčbě užívá aciklovir (Herpesin, Zovirax) se standardním dávkováním perorálně 800 mg 5× denně (D) 5–7dní, v těžších případech je možné parenterální podání, u pacientů s chronickou renální insuficiencí (CHRI) je nutná redukce dávkování (22) (Tab. 4). Dále Valaciklovir (Valtrex) 1 g 3× D p. o. 7–10 dní, Famciklovir (Famvir) 500mg 3× D p.o. 7–10 dní, u obou je opět nutná redukce u pacientů s CHRI. Dále v celkové terapii k redukci bolesti podáváme
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=