www.dermatologiepropraxi.cz 128 DERMATOLOGIE PRO PRAXI / Dermatol. praxi. 2023;17(3):126-129 / PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Atopická dermatitida a oční komplikace závažné komplikace představují korneální hydrops, infekce po operačních intervencích, odchlípení sítnice (4). Čím je AD závažnější, tím je vyšší pravděpodobnost i očních komorbidit. Tuto skutečnost potvrzuje i rozsáhlá dánská studie (5), kde oproti běžné populaci bylo riziko konjunktivitidy u těžké AD téměř 2× vyšší, riziko keratitidy 3,5× vyšší a riziko keratokonu dokonce 10× vyšší. Atopická keratokonjunktivitida Jedna z nejčastějších komorbidit s nejvážnějšími komplikacemi (3, 4, 5, 6) je atopická keratokonjunktivitida (AKC). Postihuje spojivku, rohovku a také víčka. Postihuje mladé jedince (30–50 let), ženy 2× častěji. Prevalence se u AD pohybuje 20–77 %. Onemocnění je chronické, často refrakterní, průběh je celoroční, bez sezónního průběhu. Čím časnější nástup a delší doba trvání, tím vyšší je závažnost. Neléčená může vést k ireverzibilním komplikacím až slepotě, proto jsou včasná diagnostika a léčba tak zásadní (4, 7). AKC bývá řazena k alergickým konjunktivitidám, u níž se uplatňuje alergická reakce I. a IV. typu. Vzhledem k novým poznatkům o očním mikrobiomu oka a poruše bariérových proteinů na ni lze pohlížet jako na mukokutánní obdobu AD. Někteří autoři označují AKC přímo jako mimokožní formu AD (extracutaneous atopic dermatitis) (8). Víčka jsou u AKC ztluštělá, zarudlá, často i s otoky. S chronickým průběhem se objevuje deskvamace, lichenifikace a melanoza víček. Spojivky jsou překrvené, dochází ke zbytnění papil. Keratitida může vyústit až v rohovkový vřed. Hojení bývá komplikované, může skončit jizvou a vaskularizací celé rohovky s následkem trvalého snížení zrakové ostrosti. Subjektivně si pacienti stěžují na svědění, pálení, slzení, sekreci, zastřené vidění, pocit cizího tělesa, při postižení rohovky i bolest a fotofobii. V diferenciální diagnóze je třeba vyloučit ostatní jednotky s podobným klinickým obrazem („červené oko“) (9, 10). Léčba AKC je dlouhodobá a podobně jako u AD je dlouhodobým cílem především stabilizovat průběh a zabránit komplikacím a jejich progresi. Nezbytnou součástí léčby AKC jsou režimová opatření a tzv. oční hygiena (umělé slzy), označovaná také jako „basic eye care“, což odpovídá bazální léčbě pomocí emoliencií u AD. Zevní léčbu lze rozdělit dle závažnosti AKC na tři linie: 1. linie: lokální antihistaminika a stabilizátory mastocytů – olopatadin, azelastin, levokabastin; kromoglykát, ketotifen aj. 2. linie: lokální kortikoidy s vhodným bezpečnostním profilem (malá penetrace a rychlá inaktivace) – fluorometolon, loteprednol, prednisolon acetát apod. 3. linie: lokální imunomodulátory – cyklosporin A 0,05% oph. eml. a takrolimus 0,03–0,1% oph. susp./ung. U těžších případů je zapotřebí dlouhodobější a proaktivní léčby; i při dvouletém používání se takrolimus v oční suspenzi ukazuje jako bezpečný a účinný lék (11). Takrolimus není v ČR v očních formách jako HVLP dostupný. U velmi těžkých případů se přidává celková imunosupresivní léčba – krátce celkové kortikoidy a dále cyklosporin A. Trendem je neotálet se zahájením celkové léčby, a tak předejít vzniku či zpomalit progresi komplikací. Chirurgická léčba, včetně transplantace rohovky, se provádí u závažných komplikací (9, 12, 13). Atopický ekzém očních víček Signálem atopické keratokonjunktivitidy může být ekzém víček, zejm. v kombinaci s pruritem, resp. mnutím víček. Vyšetřování a léčba ekzému víček jsou doménou dermatologa. Postižení víček v kombinaci s konjunktivitidou je ale situací vyžadující mezioborovou spolupráci oftalmologa a dermatologa, příp. i alergologa – jak ve vyšetřování, tak v léčbě. Léčba ekzému víček by měla být včasná, dostatečně účinná a dlouhodobě bezpečná. Při zvažování léčby a prevence je třeba si uvědomit určitá specifika: víčka umožňují vyšší penetraci iritancií, alergenů i léčiv (tenká kůže) mají vyšší atrofogenní potenciál při léčbě kortikoidy (tenká kůže + vyšší koncentrace steroidních receptorů) vyšší pohotovost ke vzniku edémů (tenké podkoží a bohatá cévní síť) sklon k úpornosti a častým exacerbacím (nemožnost úplné ochrany před zevními vlivy) Optimální je využít strategii sekvenční léčby: 1. Při akutní exacerbaci a k předléčení jsou zásadními léky vhodné lokální kortikoidy (nehalogenované, jako je hydrokortison butyrát či metylprednisolon aceponát) ke krátké, úlevové léčbě. 2. Po zklidnění je vhodné přejít co nejdříve na lokální imunomodulátory (0,03% takrolimus, při intoleranci i 1% pimekrolimus) k dlouhodobější, udržovací léčbě. Dle průběhu se používají buď jen k intermitentní, reaktivní léčbě, nárazově, dle potřeby. Anebo k souvislé, denní léčbě, kdy se po stabilizaci klesá na interval 2× týdně dle zásad proaktivní léčby. Při dlouhodobé léčbě atopického ekzému víček takrolimem často dochází i ke zlepšení AKC (12, 13). V léčbě je záměrem ztlumit nejen zánět, ale i pruritus víček. Pruritus s následným mnutím až škrábáním víček je jedním z přímých patogenetických faktorů u očních komorbidit a komplikací AD. K tlumení pruritu a současně i zlepšení kožní bariéry víček jsou prospěšná speciální emoliencia, vhodná pro ekzém a oblast víček (nedráždivé vehikulum, bez přísad s kontaktně iritačním či senzibilizačním potenciálem). Dále je důležitá velmi šetrná hygienická péče o kůži víček a minimalizace kosmetiky, zejm. dekorativní. Příznivě působí též zatmavené brýle s UV filtrem. Dermatolog by měl pacienta také naučit, jak svou chorobu léčit a zvládat, tedy opakovanou edukací ho přivést k osvojení si znalostí, dovedností a návyků, které jsou k tomu zapotřebí. Při úpornosti ekzému víček je třeba pátrat po příčině: compliance – prověřit, zda pacient léčbu provádí správně, zda používá emoliencia pravidelně a dodržuje preventivní a režimová opatření iritační vlivy – probrat s pacientem potenciální spouštěče: doma, práce, volný čas kontaktní alergeny – vyloučit kontaktní senzibilizaci pomocí standardních a speciálních epikutánních testů: častými alergeny zde bývají kovy, konzervancia, lokální antibiotika, parfemace (kosmetika) a antiseptika používaná v očních externech a prostředcích pro oční čočky (thiomersal, benzalkonium chlorid) (14)
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=