www.solen.cz | www.dermatologiepropraxi.cz | ISSN 1802-2960 | Ročník 17 | 2023 Dermatologie pro praxi 2023 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Atopická dermatitida a oční komplikace Svrab byl, je a bude Onycholýza v podologické praxi Alopecia areata – rizikové faktory, možnosti prevence a volba terapie Potenciál fágové terapie v léčbě infekcí kůže a měkkých tkání MEZIOBOROVÉ PŘEHLEDY První pomoc a ambulantní léčba popálenin SDĚLENÍ Z PRAXE Lokální hyperpigmentace Herpes zoster u 9měsíčního kojence Kazuistika z praxe – pemphigus foliaceus Kožní aktinomykóza u mladého pacienta www.dermatologiepropraxi.cz
www.spiridea.com Spiridea s.r.o., Nobelova 28, 831 02 Bratislava 3 Použití Atopická, ekzematická, psoriatická kůže Citlivá kůže, dětská kůže, kůže seniorů Vlastnosti Vyvinuto na velkoplošné použití: Snadno se aplikuje, rychle proniká do pokožky, a proto nezanechává mastný film Dlouhodobě intenzivně hydratuje a doplňuje kůži lipidy Zmírňuje a zklidňuje pocity svědění, napětí, podráždění Prodlužuje období bez projevů závažně vysušené kůže Vhodné při svědivých dermatózách, např. po léčbě svrabu 400ml balení s pumpičkou Pro koho Novorozenci, děti, dospělí, senioři Aplikace Nanáší se 1-2krát denně Každodenní použití Celé tělo i tvář Reference: 1. Codexial Lipolotio - potvrzeno korneometricky pod dermatologickým dohledem na vzorku dobrovolníků. HYDRATACE1 48H Hydrolotio - hydrofilní emulze Lipolotio - lipofilní emulze Codexial Lipolotio Codexial Hydrolotio
www.dermatologiepropraxi.cz DERMATOLOGIE PRO PRAXI 123 SLOVO ÚVODEM Já, my, medicína a umělá inteligence Vydavatel: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc, IČ 25553933 Adresa redakce: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc tel: 582 397 407, fax: 582 396 099, www.solen.cz Redaktorka: JUDr. Klára Černošková, cernoskova@solen.cz Grafická úprava a sazba: DTP SOLEN, Aneta Děrešová Obchodní oddělení: Ing. Martina Osecká, osecka@solen.cz Charlese de Gaulla 3, 160 00 Praha 6, tel.: 233 340 201, mob.: 724 984 450 Citační zkratka: Dermatol. praxi. Registrace MK ČR pod číslem 17203 ISSN 1802-2960 (print) ISSN 1803-5337 (on-line) Časopis je indexován v: Bibliographia Medica Čechoslovaca a v databázi EBSCO. Články prochází dvojitou recenzí. Vydavatel nenese odpovědnost za údaje a názory autorů jednotlivých článků či inzerátů. Reprodukce obsahu je povolena pouze s přímým souhlasem redakce. Redakce si vyhrazuje právo příspěvky krátit či stylisticky upravovat. Na otištění rukopisu není právní nárok. Předplatné čtyř čísel časopisu včetně supplement na rok 2023: ČR: tištěná 800 Kč, elektronická 480 Kč. Objednávky na www.solen.cz ➜ predplatne@solen.cz nebo 585 204 335. DERMATOLOGIE PRO PRAXI ROČNÍK 17, 2023, ČÍSLO 3 TIRÁŽ Redakční rada: doc. MUDr. Eliška Dastychová, CSc., doc. MUDr. Dagmar Ditrichová, CSc., MUDr. Olga Filipovská, MUDr. Helena Korandová, CSc., MUDr. Alena Machovcová, MBA, MUDr. Miroslav Nečas, Ph.D., prof. MUDr. Alena Pospíšilová, CSc., doc. MUDr. Jarmila Rulcová, CSc., MUDr. Lucie Růžičková Jarešová, MUDr. Jaroslav Strejček, CSc., MUDr. Jan Šternberský, CSc., MUDr. Martin Tichý, Ph.D., MUDr. Yvetta Vantuchová, Ph.D., MUDr. Petr Zajíc, MBA Já, my, medicína a umělá inteligence Byl jsem požádán o úvahu na toto téma. Děkuji za důvěru a věřím, že ji tentokrát naplno zklamu. Nicméně chutě do toho! Ken Wilber napsal pozoruhodnou knihu „Stručná historie všeho“ a já se jeho myšlenek na začátek chytím. Přidělil našemu světu kvadranty, a jak se sluší na tento útvar, jsou čtyři: pravá a levá strana, horní a dolní polovina. Napravo je objektivní poznání, nahoře moje, dole společné. Příklad: vidím psa, cítím ho, mohu ho pohladit, to vše je můj poznatek. Totéž dole vidí mé okolí, všichni, kdo na tom mají účast. Nikdo (pokud není v LSD) tam nevidí slona. Vlevo je cítění: mám psy rád, bojím se jich, tenhle se mi jeví sympatický nebo protivný, příjemný nebo nebezpečný. Dole je vnímání společnosti. U nás je mnohem víc psů než jinde, máme je tedy víc v lásce, zatoulaný pes přijde do útulku, ne pohodnému. Na stáži v Oxfordu jsem dva týdny uvažoval, co mi tam připadá tak divné, a přišel jsem na to: nepotkal jsem jediného psa. Umělá inteligence bude nabitá všemi informacemi, které jsou dostupné, a některé si navíc opatří sama. Já i my budeme mít knihovnu, jakou jsme dosud neměli, a informaci na ťuknutí prstem. Otázka je, zda to je dobré. Mozek spáchá dvojí prostřih: první radikální ve třech letech, aby se z nadbytku informací nezbláznil, a druhý během dospívání, aby se místo získávání znalostí a dovedností, učil s těmito zacházet. Umělá inteligence nebude prostříhaná. Jako by už dnes nestačil tisícislovný příbalový leták vypočítávající desítky možných komplikací. Zajímavé budou také otázky položené té babě Vševědce. Vzpomínám na mrtvou kočku Karla Michala, která na otázku z rádia, jak zabránit radikálně nákazám obilovin, odpověděla přísně logicky: „Staré spálit, nové nepěstovat.“ Zodpoví umělá inteligence v rámci systémové teorie, zda je tu něco výš než člověk a co to je? Nutně řekne: Určitě je. A co to s naší racionalitou a s naší celou pravou stranou udělá? A jak to budeme prožívat?! Až se dozvíme, že je Bůh??? Umělá inteligence nemůže mít emoce. Je možné ji naprogramovat, aby věděla, co je úzkost, ale nikdy nebude mít příležitost úzkost zažít. V tom je její ne-výhoda. Bude myslet a nebude cítit. Čapkova představa, že ji naučíme bolesti (R.U.R.), se jeví nereálná. Myslím, že nám bude velice užitečná, ale podobně jako s dynamitem či rozbíjením atomu se s ní musíme naučit zacházet. MUDr. Radkin Honzák, CSc.
DERMATOLOGIE PRO PRAXI www.dermatologiepropraxi.cz 124 OBSAH SLOVO ÚVODEM 123 MUDr. Radkin Honzák, CSc. Já, my, medicína a umělá inteligence PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY 126 MUDr. Nina Benáková, Ph.D. Atopická dermatitida a oční komplikace 131 MUDr. Petra Zdobinská Svrab byl, je a bude 138 Mgr. Jaroslav Fešar, MBA Onycholýza v podologické praxi 142 MUDr. Barbora Šochmanová, prof. MUDr. Monika Arenbergerová, Ph.D. Alopecia areata – rizikové faktory, možnosti prevence a volba terapie 146 MUDr. Dominika Matysková, Mgr Lukáš Vacek, prof. MUDr. Filip Růžička, Ph.D., prof. MUDr. Břetislav Lipový, Ph.D., MBA, LL.M. Potenciál fágové terapie v léčbě infekcí kůže a měkkých tkání MEZIOBOROVÉ PŘEHLEDY 150 MUDr. Jiří Štětinský, Ph.D., MUDr. Josef Šajtar, MUDr. Hana Chaudhary První pomoc a ambulantní léčba popálenin SDĚLENÍ Z PRAXE 154 MUDr. Lucie Jarešová Lokální hyperpigmentace 158 MUDr. Eliška Langerová Herpes zoster u 9měsíčního kojence 163 MUDr. Paulína Cabalová Kazuistika z praxe – pemphigus foliaceus 167 MUDr. Kamila Černá Kožní aktinomykóza u mladého pacienta
AKREDITACE Účast bude v rámci celoživotního postgraduálního vzdělávání dle Stavovského předpisu č. 16 ČLK ohodnocena kredity pro lékaře MÍSTO KONÁNÍ CENTRAL PARK FLORA (hotel Flora) Krapkova 439/34, 779 00 Olomouc, GPS: 49.5911222N, 17.2434653E ODBORNÝ GARANT KONFERENCE MUDr. Martin Tichý, Ph.D., Klinika chorob kožních a pohlavních FN Olomouc REGISTRAČNÍ POPLATEK při registraci do 29. 2. 2024: 700 Kč při registraci od 1. 3. 2024: 900 Kč při registraci na místě: 1 100 Kč 25% sleva pro lékaře do 35 let POŘADATEL A KONTAKT Společnost SOLEN, s. r. o., ve spolupráci s Klinikou chorob kožních a pohlavních FN Olomouc Markéta Slezáková, slezakova@solen.cz, +420 721 135 146 Zveme vás na 16. ročník oblíbené konference Dermatologie pro praxi v Olomouci, která se koná ve čtvrtek 18. 4. 2024. Tato prakticky zaměřená jednodenní akce, je určena především pro ambulantní dermatology a každoročně je velmi dobře hodnocená. Program bude opět rozdělen do několika tematických bloků, jejichž garanty budou přední odborníci na danou problematiku. Přijďte obohatit své znalosti, užít si milou a uvolněnou atmosféru jarní Olomouce a strávit příjemný čas s kolegy, třeba nad šálkem dobré kávy. Těšíme se na setkání. Registrace a další informace nawww.kongresdermatologie.cz konference Dermatologie pro praxi 18. 4. 2024 OLOMOUC 16. PLÁNOVANÉ TEMATICKÉ BLOKY Problematika vaskulitid Varia I + II – terapeutické aktuality Kazuistiky mladých dermatologů Dětská dermatologie Estetická dermatologie MÍSTO KONÁNÍ CENTRAL PARK FLORA (hotel Flora) Krapkova 439/34, 779 00 Olomouc
www.dermatologiepropraxi.cz DERMATOLOGIE PRO PRAXI / Dermatol. praxi. 2023;17(3):126-129 / PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Atopická dermatitida a oční komplikace https://doi.org/10.36290/der.2023.024 126 Atopická dermatitida a oční komplikace MUDr. Nina Benáková, Ph.D. Dermatoalergologie Immuno-Flow a Dermatovenerologická klinika 1. LF UK, Praha Mezi komorbidity atopické dermatitidy patří postižení očního povrchu, především atopická keratokonjunktivitida (jejímž signálem může být ekzém víček a pruritus), keratokonus, katarakta, glaukom a odchlípení sítnice, jež mohou vést k vážnému a trvalému poškození zraku. Dermatolog může být prvním, kdo u svých pacientů s atopickou dermatitidou na oční komorbidity pomyslí. Včasná detekce očního postižení umožňuje včasnou léčbu, a tak může zabránit progresi a vzniku komplikací. V textu je podrobně probrána role dermatologa. Mezioborová spolupráce dermatologa a oftalmologa, případně alergologa, je velmi žádoucí. Klíčová slova: oční komorbidity, ekzém očních víček, role dermatologa. Atopic dermatitis and ocular complications Atopic comorbidities include ocular surface involvement, especially atopic keratoconjunctivitis (eyelid eczema and pruritus can be it´s signal), keratoconus, cataracta, glaucoma and retinal detachment, which can lead to severe and permanent visual impairment. Dermatologist may be the first to think of ocular comorbidities in his patients with atopic dermatitis. Early detection of ocular involvement allows for early treatment and can prevent progression and complications. The role of dermatologist is discussed in detail in the text. Interdisciplinary collaboration of dermatologist and ophtalmologist, eventually allergologist, is highly dessirable. Key words: ocular comorbiditis, eyelid eczema, role of dermatologists. Úvod Atopické dermatitidě (AD) se s příchodem nových léčiv dostává po psoriáze zasloužené pozornosti. Před třemi lety se do praxe v České republice dostalo první biologikum a vloni také první inhibitory janusových kináz. V posledních letech došlo k zásadním objevům v oblasti etiopatogeneze AD – k odhalení klíčové role bariérových cytokinů/alarminů v indukci zánětu 2. typu. V patofyziologii k pochopení provázanosti a funkční rovnováhy kožní bariéry, mikrobiomu, nespecifické a specifické imunity, k jejímuž narušení dochází při zánětu; zánět původně obranný, prospěšný se vyvíjí v zánět poškozující. Potvrdil se systémový charakter atopického zánětu a prohloubily se též znalosti v oblasti tzv. komorbidit AD, které mají význam pro vyšetřování a léčbu AD i v běžné praxi. Komorbidity AD nejsou prostým, častějším souběhem AD s dalšími chorobami, ale souvisí více či méně se společnými úseky v patogenezi či společnými riziky těchto chorob s AD. Čím je AD závažnější, tím je pravděpodobnost výskytu komorbidit vyšší. Komorbidity lze rozdělit na: atopické: alergická rinitida, konjunktivitida, bronchiální astma aj. neatopické: autoimunitní (vitiligo, alopecia areata, tyreoiditida, celiakie, chronická urtikárie), neuropsychiatrické (deprese a úzkostné stavy), kožní (kontaktně alergická, iritační a proteinová dermatitida) a oční (viz dále). S nižší relevancí pak osteoporóza, osteopenie a lymfomy; u kardiovaskulárních onemocnění jsou údaje zatím kontroverzní. Oční postižení u atopické dermatitidy Oční postižení u AD se vyskytuje v 25–50 % případů (1, 2) a může být jak projevem atopické komorbidity, tak důsledkem komplikací či kombinací obou (3). Oční komorbidity a komplikace u AD mohou vést ke zhoršení až trvalé ztrátě zraku. Mezi oční komorbidity AD patří konjunktivitidy, především atopická keratokonjunktivitida, ale i další alergické konjunktivitidy. Relativně novou je konjunktivitida poléková, která se objevuje jako nežádoucí účinek při léčbě AD biologiky proti IL- 4/13. Další oční komplikace u atopiků představují infekce S. aureus a virem HSV. K neinfekčním komplikacím patří katarakta, keratokonus, glaukom a změny víček a řas (ektropium, lagoftalmus, trichiáza, madaróza aj.). Velmi MUDr. Nina Benáková, Ph.D. Dermatoalergologie Immuno-Flow, Praha nina.benakova@email.cz Cit. zkr: Dermatol. praxi. 2023;17(3):126-129 Článek přijat redakcí: 20. 3. 2023 Článek přijat k publikaci: 3. 7. 2023
I-modulia® Přírodní aktivní látka proti svědění Cer-omega Obnovuje funkci kožní bariéry Termální voda Avène Zklidňuje, zjemňuje, proti podráždění 5dnech* Bez škrábání již po RELIPIDAČNÍ BALZÁM Eau Thermale Avène zdravá pleť, zdravé sebevědomí. *Průměrný čas vymizení svědění. Studie realizovaná na 5910 pacientech. U 78,6 % pacientů používajících XeraCalm A.D 1-2x denně po dobu 7 dní. **Postmarketingová observační studie, 5910 pacientů, 33 zemí. 1 až 2 aplikace denně - Obličej a tělo - Kojenci, děti, dospělí Atopická dermatitida Prurigo Senilní xeróza Ichtyóza Diabetická noha Psoriáza Xerózy způsobené onkologickou léčbou SAMOSTATNĚ NEBO V KOMBINACI S TOPICKOU ČI SYSTÉMOVOU LÉČBOU** ©Všechna práva vyhrazena – společnost Pierre Fabre. Metoda vyvinuta společností Pierre Fabre. SOCIO-ENVIRONMENTÁLNÍ DOPAD od PÉČE PŘI ATOPII A PRURITU
www.dermatologiepropraxi.cz 128 DERMATOLOGIE PRO PRAXI / Dermatol. praxi. 2023;17(3):126-129 / PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Atopická dermatitida a oční komplikace závažné komplikace představují korneální hydrops, infekce po operačních intervencích, odchlípení sítnice (4). Čím je AD závažnější, tím je vyšší pravděpodobnost i očních komorbidit. Tuto skutečnost potvrzuje i rozsáhlá dánská studie (5), kde oproti běžné populaci bylo riziko konjunktivitidy u těžké AD téměř 2× vyšší, riziko keratitidy 3,5× vyšší a riziko keratokonu dokonce 10× vyšší. Atopická keratokonjunktivitida Jedna z nejčastějších komorbidit s nejvážnějšími komplikacemi (3, 4, 5, 6) je atopická keratokonjunktivitida (AKC). Postihuje spojivku, rohovku a také víčka. Postihuje mladé jedince (30–50 let), ženy 2× častěji. Prevalence se u AD pohybuje 20–77 %. Onemocnění je chronické, často refrakterní, průběh je celoroční, bez sezónního průběhu. Čím časnější nástup a delší doba trvání, tím vyšší je závažnost. Neléčená může vést k ireverzibilním komplikacím až slepotě, proto jsou včasná diagnostika a léčba tak zásadní (4, 7). AKC bývá řazena k alergickým konjunktivitidám, u níž se uplatňuje alergická reakce I. a IV. typu. Vzhledem k novým poznatkům o očním mikrobiomu oka a poruše bariérových proteinů na ni lze pohlížet jako na mukokutánní obdobu AD. Někteří autoři označují AKC přímo jako mimokožní formu AD (extracutaneous atopic dermatitis) (8). Víčka jsou u AKC ztluštělá, zarudlá, často i s otoky. S chronickým průběhem se objevuje deskvamace, lichenifikace a melanoza víček. Spojivky jsou překrvené, dochází ke zbytnění papil. Keratitida může vyústit až v rohovkový vřed. Hojení bývá komplikované, může skončit jizvou a vaskularizací celé rohovky s následkem trvalého snížení zrakové ostrosti. Subjektivně si pacienti stěžují na svědění, pálení, slzení, sekreci, zastřené vidění, pocit cizího tělesa, při postižení rohovky i bolest a fotofobii. V diferenciální diagnóze je třeba vyloučit ostatní jednotky s podobným klinickým obrazem („červené oko“) (9, 10). Léčba AKC je dlouhodobá a podobně jako u AD je dlouhodobým cílem především stabilizovat průběh a zabránit komplikacím a jejich progresi. Nezbytnou součástí léčby AKC jsou režimová opatření a tzv. oční hygiena (umělé slzy), označovaná také jako „basic eye care“, což odpovídá bazální léčbě pomocí emoliencií u AD. Zevní léčbu lze rozdělit dle závažnosti AKC na tři linie: 1. linie: lokální antihistaminika a stabilizátory mastocytů – olopatadin, azelastin, levokabastin; kromoglykát, ketotifen aj. 2. linie: lokální kortikoidy s vhodným bezpečnostním profilem (malá penetrace a rychlá inaktivace) – fluorometolon, loteprednol, prednisolon acetát apod. 3. linie: lokální imunomodulátory – cyklosporin A 0,05% oph. eml. a takrolimus 0,03–0,1% oph. susp./ung. U těžších případů je zapotřebí dlouhodobější a proaktivní léčby; i při dvouletém používání se takrolimus v oční suspenzi ukazuje jako bezpečný a účinný lék (11). Takrolimus není v ČR v očních formách jako HVLP dostupný. U velmi těžkých případů se přidává celková imunosupresivní léčba – krátce celkové kortikoidy a dále cyklosporin A. Trendem je neotálet se zahájením celkové léčby, a tak předejít vzniku či zpomalit progresi komplikací. Chirurgická léčba, včetně transplantace rohovky, se provádí u závažných komplikací (9, 12, 13). Atopický ekzém očních víček Signálem atopické keratokonjunktivitidy může být ekzém víček, zejm. v kombinaci s pruritem, resp. mnutím víček. Vyšetřování a léčba ekzému víček jsou doménou dermatologa. Postižení víček v kombinaci s konjunktivitidou je ale situací vyžadující mezioborovou spolupráci oftalmologa a dermatologa, příp. i alergologa – jak ve vyšetřování, tak v léčbě. Léčba ekzému víček by měla být včasná, dostatečně účinná a dlouhodobě bezpečná. Při zvažování léčby a prevence je třeba si uvědomit určitá specifika: víčka umožňují vyšší penetraci iritancií, alergenů i léčiv (tenká kůže) mají vyšší atrofogenní potenciál při léčbě kortikoidy (tenká kůže + vyšší koncentrace steroidních receptorů) vyšší pohotovost ke vzniku edémů (tenké podkoží a bohatá cévní síť) sklon k úpornosti a častým exacerbacím (nemožnost úplné ochrany před zevními vlivy) Optimální je využít strategii sekvenční léčby: 1. Při akutní exacerbaci a k předléčení jsou zásadními léky vhodné lokální kortikoidy (nehalogenované, jako je hydrokortison butyrát či metylprednisolon aceponát) ke krátké, úlevové léčbě. 2. Po zklidnění je vhodné přejít co nejdříve na lokální imunomodulátory (0,03% takrolimus, při intoleranci i 1% pimekrolimus) k dlouhodobější, udržovací léčbě. Dle průběhu se používají buď jen k intermitentní, reaktivní léčbě, nárazově, dle potřeby. Anebo k souvislé, denní léčbě, kdy se po stabilizaci klesá na interval 2× týdně dle zásad proaktivní léčby. Při dlouhodobé léčbě atopického ekzému víček takrolimem často dochází i ke zlepšení AKC (12, 13). V léčbě je záměrem ztlumit nejen zánět, ale i pruritus víček. Pruritus s následným mnutím až škrábáním víček je jedním z přímých patogenetických faktorů u očních komorbidit a komplikací AD. K tlumení pruritu a současně i zlepšení kožní bariéry víček jsou prospěšná speciální emoliencia, vhodná pro ekzém a oblast víček (nedráždivé vehikulum, bez přísad s kontaktně iritačním či senzibilizačním potenciálem). Dále je důležitá velmi šetrná hygienická péče o kůži víček a minimalizace kosmetiky, zejm. dekorativní. Příznivě působí též zatmavené brýle s UV filtrem. Dermatolog by měl pacienta také naučit, jak svou chorobu léčit a zvládat, tedy opakovanou edukací ho přivést k osvojení si znalostí, dovedností a návyků, které jsou k tomu zapotřebí. Při úpornosti ekzému víček je třeba pátrat po příčině: compliance – prověřit, zda pacient léčbu provádí správně, zda používá emoliencia pravidelně a dodržuje preventivní a režimová opatření iritační vlivy – probrat s pacientem potenciální spouštěče: doma, práce, volný čas kontaktní alergeny – vyloučit kontaktní senzibilizaci pomocí standardních a speciálních epikutánních testů: častými alergeny zde bývají kovy, konzervancia, lokální antibiotika, parfemace (kosmetika) a antiseptika používaná v očních externech a prostředcích pro oční čočky (thiomersal, benzalkonium chlorid) (14)
www.dermatologiepropraxi.cz / Dermatol. praxi. 2023;17(3):126-129 / DERMATOLOGIE PRO PRAXI 129 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Atopická dermatitida a oční komplikace aerogenní alergeny – poslat pacienta na alergologické vyšetření: k vytestování (zejm. inhalačních alergenů) a interpretaci nálezů s relevancí pro ekzém víček a edukaci stran režimových opatření oční choroby – poslat pacienta na oční vyšetření: nepoznaná, neléčená či nedostatečně léčená konjunktivitida může být příčinou úpornosti ekzému víček psychosomatika – dotázat se na oblasti: práce a socioekonomické aspekty, rodina a partnerské vztahy, zdraví jiná diagnóza – zrevidovat, zda se nejedná o jiný typ dermatitidy či jinou dermatózu anebo i jejich souběh: kontaktně alergická, iritační a seboroická dermatitida, v širším okruhu i blefaritida u oftalmo- -rosacey, periorbitální dermatitida, psoriáza, dermatomyozitida a neonatální lupus erytematosus aj. (15). Role dermatologa u očních komorbidit Dermatolog může být prvním, kdo u svých pacientů s AD na oční komorbidity a komplikace pomyslí. Je proto žádoucí, aby dermatolog po příznacích AKC (a dalších očních komorbidit) u svých pacientů s AD aktivně pátral, především u osob s vysokým rizikem AKC – atopici s ekzémem víček či obličeje anebo závažnou/těžkou AD. Jedná se o obdobnou situaci jako je role dermatologa při screeningu psoriatické artropatie u psoriázy. Oční vyšetření je obecně vhodné u všech pacientů s AD, a to i u dětí (2), bez ohledu na přítomnost ekzému víček či závažnost AD, neboť vážné oční postižení se může objevit i u mírné AD (4). Dermatolog by měl při vyšetřování u pacientů s AD: vyšetřit aspekcí víčka a spojivky a položit pacientovy cílené, screeningové dotazy na subjektivní a objektivní příznaky AKC: svědění, mnutí, škrábání, pálení, pocit cizího tělesa, slzení, bolest, světloplachost, zhoršené vidění; záněty víček, záněty spojivek, mukoidní sekrece, otoky při suspekci na AKC odeslat na oftalmologické vyšetření s cíleným požadavkem na její vyloučení; v případě pozitivního nálezu je pacient na očním oddělení léčen a dispenzarizován, závažnější případy pak ve specializované rohovkové ambulanci pacienty s potížemi navzdory oční léčbě směrovat na vyšší oftalmologické pracoviště pacienty i bez očního nálezu motivovat k preventivnímu očnímu vyšetření 1×/rok Závěr Atopickou dermatitidu provází i mimokožní projevy – komorbidity, postihující různé orgány, včetně oka. Dermatolog může orientačním screeningem zavčas zachytit oční postižení, umožnit tak včasnou oftalmologickou léčbu, a v konečném důsledku i zabránit progresi, případně i vzniku komplikací, vedoucích k poškození zraku. Vhodnou strategií dermatologické léčby ekzému očních víček a v neposlední řadě též terapeutickou edukací může nepřímo přispět k dlouhodobé stabilizaci atopické keratokonjunktivitidy. Mezioborová spolupráce dermatologa a oftalmologa, případně alergologa, je nezbytná. LITERATURA 1. Beck KM, Seitzman GD, Yang EJ, et al. Ocular Co‑Morbidities of Atopic Dermatitis. Am J Clin Dermatol. 2019;20:797805(Part I), 807-815 (Part II). 2. Carmi E, Defossez-Tribout C, Ganry O, et al. Ocular complications of atopic dermatitis in children. Acta Derm Venereol. 2006;86:515-517. 3. Hsu IH, Pflugfelder SC, Kim, SJ. Ocular complications of atopic dermatitis. Cutis. 2019;104:189-193. 4. Pietruszyńska M, Zawadzka-Krajewska A, Duda P, et al. Ophthalmic manifestations of atopic dermatitis. Postepy Dermatol Alergol. 2020;37:174-179. 5. Thyssen JP, Toft PB, Halling-Overgaard AS, et al. Incidence, prevalence, and risk of selected ocular disease in adults with atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol. 2017;77:280-286. 6. Horner ME, Abramson AK, Warren RB, et al. The spectrum of oculocutaneous disease. Part I. JAAD. 2014;795:e1-25. 7. Onguchi T, Dogru M, Okada N, et al. The impact of the onset time of atopic keratoconjunctivitis on the tear function and ocular surface findings. Am J Ophthalmol. 2006;141:569-571. 8. Callou TMP, Orfali RM, Sotto, MN, et al. Increase expression of filaggrin and claudin1 in the ocular surface of patients with atopic dermatitis. JEADV. 2022;36:247-254. 9. Skalická P, Svozílková P, Klímová A. Konjunktivitidy. Remedia 2015;26. 10. La Rosa M, Lionetti E, Reibaldi M, et al. Allergic cojunctivitis: comprehensive review of the literature. It J Ped. 2013;39:18. 11. Hirota A, Shoji J, Inada N, et al. Evaluation of clinical efficacy and safety of prolonged treatment of vernal and atopic keratoconjunctivitis using topical tacrolimus. Cornea. 2022;41:23-30. 12. Benaim D, Tétart F, Bauvin O, et al. Tacrolimus ointment in the management of atopic keratoconjunctivitis. J Fr Ophtalmol. 2019;42:435-440. 13. Westland T, DE Bruin-Weller MS, Van der Lelij A. Treatment of atopic keratoconjunctivitis in patients with atopic dermatitis: is ocular application of tacrolimus an option? JEADV. 2013;27:187-189. 14. Warshaw EM, Voller lM, Maibach HI, et al. Eyelid dermatitis in patients referred for patch testing: retrospective analysis of North American Contact Dermatitis Group data, 19942016. JAAD. 2021;84:953-964. 15. Kerschenlohr K, Schaller UC, Messmer EM, et al. Das Lidekzem. Der Ophtalmologe. 2003;3:240-250. www.dermatologiepropraxi.cz Dermatologie pro praxi
konference Dermatologie pro praxi 23. 4. 2020 OLOMOUC 12. 16.–17. 10. 2020 BRNO kongres Pediatrie pro praxi 7. 26.–27. 11. 2020 OLOMOUC 17. konference Psychiatrie pro praxi 19.–20. 3. 2020 OLOMOUC 15. Interní medicína pro praxi 4.–5. 6. 2020 BRNO 17. sympozium praktické neurologie 2.–3. 10. 2020 PRAHA kongres Pediatrie pro praxi 6. kongres Praktického lékárenství 24.–25. 4. 2020 OLOMOUC 14. 2.–3. 10. 2020 PRAHA 17. kongres Medicíny pro praxi 29.–30. 1. 2020 PLZEŇ 7. konference Neurologie pro praxi 16.–17. 10. 2020 BRNO 6. kongres Medicíny pro praxi 20.–21. 3. 2020 ČESKÉ BUDĚJOVICE kongres Pediatrie pro praxi 1. … 20 akcí/rok pod hlavičkou SOLEN 10.–11. 9. 2020 OSTRAVICE þeský a slovenský epileptologický sjezd poĜádají 32. 29.–30. 9. 2020 PRAHA XLII. ČESKÝ RADIOLOGICKÝ KONGRES XXVIII. MORAVSKÝ MEZIKRAJSKÝ 6(0,1d¢ 352 31(802/2*< 9, %(6.<'6.v 31(80221.2/2*,&.v '1< 3.–4. 4. 2020 HOTEL SOLÁŇ, KAROLINKA … XXXVII. SJEZD ËHVNĘFK D VORYHQVNĘFK DOHUJRORJĔ D NOLQLFNĘFK LPXQRORJĔ XVI. KONGRES ËHVNĘFK D VORYHQVNĘFK LPXQRORJĔ 7.–10. 10. 2020 / Praha XXIX. ŠUMPERSKÉ DNY ALERGOLOGIE A KLINICKÉ IMUNOLOGIE 17.–18. 4. 2020 / Hotel Dlouhé Stráně, Kouty nad Desnou HLAVNÍ TÉMA: INTERDISCIPLINÁRNÍ PROBLEMATIKA aneb pohraničí v alergologii a alergologie v pohraničí X. KONFERENCE FUNKoNÍHO VYŠET¢ENÍ PLIC 22.–23. 5. 2020 ZLÍN WORKSHOP EXTRAPYRAMIDOVÁ 21(02&1x1 ,, ¯VWâ QDG /DEHP 12. 3. 2020 PRAHA NEMOCNICE NA HOMOLCE ALERGIE 2020 Stres, alergie, imunita a CNS ESKÁ SPOLE NOST ALERGOLOGIE A KLINICKÉ IMUNOLOGIE ŋ NYÔWQD 6PHWDQĔY GĔP /LWRP\ĄO ;,; 6(7.d1 /v.$¢µ o5 $ 65 9 /,720<¦/, 40 akcí/rok pořádaných na klíč ORGANIZUJEME vzdělávací akce pro lékaře a další zdravotníky . 2020 O res íny raxi y 2020 ĚJOVICE res trie raxi 10.–11. OSTRAV eský sloven epilep áda XXXVII ËHVNĘFK D D NOLQLFNĘ KO ËHVNĘFK D LPXQRORJ KONF VYŠE ALER Stres, imun Ing. Jana Tajovská jednatelka a ředitelka firmy tajovska@solen.cz / 777 577 423 www.solen.cz Ing. Aleš Darebník vedoucí kongresového oddělení darebnik@solen.cz / 777 714 671 ZORGANIZUJEME I VAŠI AKCI 20letá zkušenost s organizací spolehlivé technické zázemí web akce na míru včetně on-line registrace zajištění všech tiskovin a propagace … I J T j ká KONGRESY | KONFERENCE | WORKSHOPY | VZDĚLÁVACÍ CYKLY | E-LEARNING KONTAKTY
www.dermatologiepropraxi.cz / Dermatol. praxi. 2023;17(3):131-136 / DERMATOLOGIE PRO PRAXI 131 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Svrab byl, je a bude https://doi.org/10.36290/der.2023.025 Svrab byl, je a bude MUDr. Petra Zdobinská Dermalink s. r. o., Praha Svrab je intenzivně svědící, infekční parazitární kožní a pohlavně přenosné onemocnění způsobené roztočem zákožkou svrabovou. V České republice je od začátku letošního roku 2023 hlášen opětovně zvýšený výskyt tohoto onemocnění. Zdrojem nákazy je nemocný člověk či jeho osobní prádlo a lůžkoviny. V článku se dozvíte o historii, etiologii, epidemiologii, klinický obraz onemocnění a diferenciálně diagnostickou rozvahu, možnosti diagnostiky vč. fotografií průkazu „chodbiček” z digitálního dermatoskopu, terapii, možné komplikace. Klíčová slova: svrab, svědění, parazit. Scabies has been, is and always be there Scabies is a contagious, parasitic skin and sexual transmitted disease with intensive pruritus caused by human scabies mite. In the Czech Republic is since the beginning of this year 2023 reported higher degree of this disease again. The reservoir of a contagion is the man and his personal’s dresses and sleeping stuff. In this article you can read about history, etiology, epidemiology, clinical manifestation of disease and differential diagnostics, possibilities of diagnostic, incl. photos of „serpiginous burrows” by digital dermatoscope, therapy, possible complication. Key words: scabies, itching, parasite. Historie Svrab pravděpodobně provází lidstvo již nejméně 2 500 let, což naznačují archeologické nálezy a egyptské hieroflyfy (1). Lékař Celsus v období starověkého Říma začal pro popis onemocnění používat termín „svrab”, slovo odvozené z latinského slova „škrábat” (scabere) (1). V 17. století identifikoval italský lékař Giovan Cosimo Bonomo pomocí mikroskopu roztoče v tekutině z lézí infikovaných pacientů (1). Bonomo zjistil, že většina lidí, která trpí chronickým svěděním, byla těmito roztoči infikována (1). Jeho popis je jedním z prvních přesných popisů parazitární etiologie onemocnění (1). Bonomo také zdokumentoval, že nemoc se snadno šířila nejen pouhým kontaktem s nakaženou osobou, ale i prostřednictvím kontaminovaných lůžkovin a oblečení (1). Navrhl terapii sírou, která se k léčbě využívá dodnes (1). Etiopatogeneze Číselná diagnóza MKN-10 B86 – scabies, sarkoptický svrab – zákožka svrabová. Původcem nemoci je obligátní lidský ektoparazit Sarcoptes scabiei variacio hominis, synonymum Acarus sir, sarkoptóza (2), lidově prašivina (1). Roztoč je oválného tvaru, je průsvitný, bílý, bez očí, se čtyřmi páry zkrácených pahýlovitých nohou. Dospělá samice je velká 0,4 × 0,3 mm (3). Sameček zákožky je menší než samička, žije na povrchu kůže a po kopulaci hyne do 48 hodin (1, 3). Životní cyklus zákožky (Obr. 1) trvá obykle 3–6 týdnů a celý se odehrává na lidském hostiteli. Zákožky se plazí po kůži hostitele rychlostí přibližně 2,5 cm za minutu, zavrtají se během několika minut do stratum corneum až k hranici se stratum granuosum (3), kde se živí tkáňovým mokem a vytvářejí přes noc (2) chodbičky v délce cca 0,5–3 mm denně (Obr. 2). Do hlubších vrstev kůže nepronikají, protože potřebují vzduch na dýchání (2). Samička chodbičku nikdy neopouští (2). Pro kladení vajíček preferuje určité lokalizace (Obr. 3) a vyhýbá se ochlupeným partiím (4). Těmito místy jsou: meziprstí dolních končetin, nárty, kotníky, hrany chodidel, podkolenní jamky, vnitřní strana stehen, pohlaví, hýždě, oblast pupku, boky, podpaží, oblast kolem prsních bradavek, vnitřní strana paží, loketní jamky, přední strana zápěstí a meziprstí rukou. MUDr. Petra Zdobinská Dermalink s. r. o., Praha p.matejickova@gmail.com Cit. zkr: Dermatol. praxi. 2023;17(3):131-136 Článek přijat redakcí: 20. 6. 2023 Článek přijat k publikaci: 27. 7. 2023
www.dermatologiepropraxi.cz 132 DERMATOLOGIE PRO PRAXI / Dermatol. praxi. 2023;17(3):131-136 / PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Svrab byl, je a bude Obr. 2. Řez kůží a pro skabies typické chodbičky a „dvojičky” papula – vstup zákožky vezikula nad zákožkou typické červené papulovezikuly ve dvojicích zákožka v chodbičce vajíčka trus Samička naklade za život celkem asi 30–50 vajíček (1–3 denně), z nich se během 3–8 dní líhnou larvy, které migrují na povrch kůže, kde se přeměňují na nymfy a následně na dospělce (3, 6). Po těle se infekce roznáší právě migrací larev a nymf (2, 6). Celý tento cyklus trvá 10–14 dní (1, 3, 5). Pouze 10 % vajíček přežívá do dospělosti (1, 3). Průměrný počet dospělých samiček na kůži infikovaného pacienta je asi 11, u formy scabies norvegica jsou to tisíce až miliony zákožek. Po oplození se samičky zavrtají do kůže buď původního hostitele, či nového (6). Zákožka je vázaná na svého hostitele. Je velmi citlivá na vyschnutí, okolní teplotu i vlhkost. Mimo hostitelský organismus není schopná aktivního pohybu (4) a přežívá ve vlhkém prostředí maximálně 1–4 dny (1, 4), nezralé formy až týden (4). Teploty pod bodem mrazu zákožky ničí, stejně jako sucho a sluneční svit. Při teplotě nad 50 °C zákožka do 10 minut hyne. Epidemiologie Odhaduje se, že svrabem je každý rok na celém světě postiženo 200 až 300 milionů osob (1, 4, 5). Je to jedna z celosvětově nejčastějších parazitárních chorob (4). V dětském věku se tato nákaza vyskytuje velmi často (2). Epidemické cykly svrabu se objevují obvykle v dlouhých cyklech s intervaly 15–20 let mezi epidemiemi (1, 4). Svrab je rozšířený na celém světě bez ohledu na socioekonomický stav, etnikum a hygienické návyky (1). Imunita nevzniká (2). WHO zařadila svrab spolu s dalšími ektoparazity v roce 2017 mezi opomíjená onemocnění (1). Hlášené počty případů však nevyjadřují skutečnou epidemiologickou situaci vzhledem k různému přístupu k surveillance svrabu v jednotlivých zemích a onemocnění tak bude podhlášeno (1). Každý nový případ je třeba hlásit protiepidemického oddělení hygienické stanice místně příslušné. Administrativní událost – hlášení infekční nemoci – zapíšeme do zdravotní karty, kde vypíšeme: název a adresu zaměstnavatele povolání u dětí název a adresu kolektivního zařízení podezření či potvrzení diagnózy datum prvních příznaků obec a okres onemocnění, pokud nesouhlasí s trvalým pobytem izolace – doma, na infekčním odd., jinde či neznámo název zařízení a oddělení, ve kterém došlo k nákaze v poznámce pro epidemiologa – jména dětí ve společné domácnosti, škola a třída, zájezd, rekreace a podobně Odesíláme jako PDF soubor podepsaný elektronickým podpisem přes datovou schránku. Dříve fungoval systém EpiDat, nově od roku 2018 registr ISIN (informační systém infekční nemoci). Zdroj onemocnění Zdrojem onemocnění svrabem u lidí je výhradně infestovaný člověk (1). Ostatní druhy Sarcoptes species, například svrab psů, koně, kočky, papouška, ovcí, prasete divokého, lišek atd. mohou na lidské kůži přežívat, ale na lidském hostiteli nedochází k jejich trvalému usazení a k rozmnožování (1, 2). Při úzkém kontaktu člověka se zvířetem a při masivní infestaci zvířete mohou zvířecí zákožky způsobit výrazné podráždění kůže (1). Kožní projevy u svrabu vyvolaného zvířecími zákožkami se objevují náhle, asi 10 dní po infestaci roztoče (1). Mizí postupně, asi 4–6 týdnů po ukončení kontaktu se zvířetem (1). Přenos onemocnění Svrab je velmi nakažlivý a snadno se šíří. K přenosu parazitů dochází obvykle přímo, při těsném kontaktu s kůží nemocné osoby. Může se tak dít při pohlavním styku, při spaní v jedné posteli, kontaktem mezi rodičem a dítětem, mezi sourozenci a partnery – držení za ruce, mazlení, v dětských kolektivech, nebo při ošetřování nemocných. Pravděpodobnost přenosu svrabu krátkým stiskem ruky s nemocným, polibkem či při tanci je nízká (6). K přenosu může dojít i nepřímou cestou, zejména kontaktem s kontaminovaným ložním prádlem, ručníky, dekami, spacáky nebo nošením oděvů, které používala nemocná osoba. Svrchní oděv, čalouněné potahy či koberce nehrají v přenosu nákazy vážnější roli (6). Čím větší je infestace nemocného člověka a čím delší je kontakt s nemocným, tím vyšší je pravděpodobnost nákazy (1). Obr. 1. Životní cyklus a vývojová stadia zákožky vajíčko 2–8 dní larva se 3 páry nohou dospělá samička se 4 páry nohou (za 3 týdny) po oplození se opět zavrtává do kůže a klade vajíčka 10–14 dní (jen 10% z celkového počtu zákožka samička žije 3–6 týdnů larvy a nymfy žijící na povrchu těla Obr. 3. Predilekční lokalizace svrabu u dospělého jedince
www.dermatologiepropraxi.cz / Dermatol. praxi. 2023;17(3):131-136 / DERMATOLOGIE PRO PRAXI 133 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Svrab byl, je a bude K šíření onemocnění napomáhá nízká hygienická úroveň, promiskuita a institucionalizace (např. ubytovny, noclehárny, uprchlické tábory, vyloučené komunity, léčebny pro dlouhodobě nemocné, nemocnice, psychiatrické léčebny, ústavy sociální péče) (1, 4). Rizikové jsou zejména prostory, kde se často a rychle střídá velké množství lidí bez možnosti dostatečného úklidu a výměny ložního prádla (1). Asymptomatická nákaza svrabem není vzácná (nosič svrabu) (4). Inkubační doba Délka inkubační doby závisí na úrovni osobní hygieny a na případném předchozím onemocnění (1). U lidí bez předchozí expozice se první příznaky, tedy svědění, objevují za 2–6 týdnů po kontaktu (1). U osob s vysokou úrovní hygieny bývá inkubační doba delší (1). Při opakované infekci je inkubační doba kratší, příznaky onemocnění se objevují již 1–4 dny po expozici (1, 4, 5). Období nakažlivosti Nakažlivost pacienta se svrabem trvá, dokud jsou v jeho kůži přítomny živé zákožky a vajíčka parazitů (1). Končí po řádně provedené antiskabiézní kúře a po všech důkladně provedených hygienických opatřeních, aby se zabránilo dalšímu šíření nákazy a reinfestaci (1). Vnímavost Osoby s předchozí infestací jsou více vnímavé k opakovanému onemocnění (1). Osoby se sníženou imunitou jsou náchylnější k hyperinfestaci. V riziku jsou také osoby se sníženým prahem/vnímáním pro svědění, jako je tomu u pares, neuropatií, mentální retardace a demencí. U imunosuprimovaných u leukemií a jiných malignit, léčba imunosupreivy, biologiky, HIV infekce, imobilní pacienti, artropatie a podobně (4). Mezi hlavní primární predispoziční faktory patří přelidnění, sociální intimita, migrace populace, nízká hygienická úroveň, podvýživa, imunologické faktory, zejména snížená imunita a institucionalizace (1). Klinický obraz Patologické změny při svrabu vznikají především tam, kde je kůže měkká, teplá a tenká (2) (Obr. 3). U dětí jsou navíc často postiženy i dlaně (Obr. 4, 5) a plosky, u mladších 5 let a starších 65 let často i kůže kštice a obličeje (2). U imobilních pacientů je maximum projevů na zádech (3). Typické jsou červené papulovezikuly ve dvojicích (Obr. 2, 4, 5, 6, 7). Čím déle onemocnění trvá, tím více se šíří i mimo predilekční lokalizace a diagnóza může být složitější (1). Hlavním diagnostickým příznakem jsou chodbičky – esovité, bělošedavé, případně béžovošedavé linie 5–15 mm dlouhé, zakončené někdy zduřením či vezikulou (kde lze najít zákožku) (1, 2). Sekundární projevy představují erytematózní makuly, papuly, pustuly, urtikariální léze, exkoriace ze škrábání, krusty, ekzematizace (3, 5). Primární léze může být překryta akutní dermatitidou, což výrazně ztěžuje diagnostiku onemocnění (1). Zduřelé uzliny v intertriginózních oblastech bývají u dětí (3). U kojenců a starých osob jsou častými projevy vezikuly až buly, ale i pustuly, zejména palmoplantárně (Obr. 4, 5). U dětí může být pozitivní Darierův příznak (pozn: jeden z diagnostických znaků choroby urticaria pigmentosa. Po mechanickém podráždění dojde k naduření drážděné kožní eflorescence) (2). Zvláštní formy svrabu jsou příčinou diagnostických rozpaků a případných epidemií (5). Zvláštní formy onemocnění: Svrab „čistotných“ – u osob s vysokou hygienickou úrovní je svrab charakterizován slabým klinických obrazem a diagnóza je velmi obtížná, léze jsou málo zřetelné, chodbičky většinou chybí, ale přetrvává svědění (1). Bývá přítomno pouze několik ojedinělých papul na rukou. Údaje o svědění postihující jiné členy domácnosti či okolí zvyšuje podezření na skabies (5) Scabies incognita – při anamnestické léčbě kortikoidy (například u ekzematiků) bývají symptomy onemocnění potlačeny, ale infestace a kontagiozita přetrvávají. Postiženy bývají neobvyklé lokalizace (1) Scabies nodularis – představuje hypersenzitivní reakci na roztoče (1). Jde o silně svědící červené papuly a noduly (5). Vyskytuje se asi 1/16 případů (1). Časté u dětí, postiženy jsou axily, třísla a genitál (4). Svědící noduly mohou přetrvávat po Obr. 4. Projevy skabies na dlaních 5leté pacientky, stav týden po přeléčení Obr. 5. Detail projevů na dlaních a prstech, „dvojičky” Obr. 6. Papuly a noduly na pohlaví 18letého chlapce – detail, stav po opakovaném přeléčení Obr. 7. Chodbička, stav po přeléčení, obraz v digitálním dermatoskopu DermoGenius, polarizované světlo chodbička „dvojička”
www.dermatologiepropraxi.cz DERMATOLOGIE PRO PRAXI / Dermatol. praxi. 2023;17(3):131-136 / PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Svrab byl, je a bude 134 několik měsíců až rok i přes adekvátní antiskabietickou terapii (1) (Obr. 6) Scabies norvegica synonymum crustosa, hyperkeratotica (5) – vzácná, vysoce infekční forma svrabu, která je charakterizovaná těžkým postižením kůže s mohutnými nánosy krust (1). Touto formou mohou onemocnět zanedbané osoby a osoby s imunodeficitem. Může postihovat i hlavu, krk a celé ruce (4). Pruritus je mírný či zcela chybí! (4) Tuto formu je třeba léčit za hospitalizace, obvykle bývá zapotřebí delší lokální léčby a často i léčby celkové (4) Scabies neoonatalis – je charakterizován masivní infestací a kožními projevy po celém těle (1). Diagnostika svrabu Standardní metodika doporučuje opírat se při diagnostice svrabu o 5 kritérií (1): 1. subjektivní pocit pacienta – svědění v typickou dobu (večer v posteli, po koupeli, po zahřátí) 2. objektivní kožní nález – červené papulovezikuly ve dvojicích a svědící erupce, skládající se až z tisíce vezikul, pustul, papul a lineárních chodbiček v různých stadiích vývoje (Obr. 4, 5, 6) 3. laboratorní či dermatoskopický průkaz původce – mikroskopický průkaz roztoče, vajíček nebo feces v kožním vzorku seškrábnuté kůže (po zakápnutí olejem se seškrábne chodbička a prohlíží se v mikroskopu), záchytnost není stoprocentní, takže negativní mikroskopické vyšetření skabies nevylučuje (4). Využíváme k potvrzení diagnostiky svrabu dnes zřídka (2). Běžně se neprovádí (4). V nejasných, úporných případech bez pozitivní epidemiologické anamnézy je prospěšné klasické histopatologické vyšetření (4). Velmi přínosné je dnes v ambulantním provozu zejména užití dermatoskopického vyšetření. Dermatoskopický obraz v manuálním dermatoskopu s 10násobným zvětšením připomíná racka vzlétajícího z vodní hladiny, tryskové letadlo s kondenzačními dráhami, delta větroň nebo malé hnědé pigmentované struktury (2) (Obr. 7). Chodbičky obsahují vzduchové bubliny, trus a na svém konci imago (2). Zákožka s chodbičkou připomíná bělavou stopu za letadlem na obloze či brázdu za lodí na moři (tvarově podobná řeckému velkému písmenu delta – „delta sign”) (4) (Obr. 8). Digitální dermatoskop (Obr. 7, 8) zvětší obraz 50–70× 4. p ozitivní epidemiologická anamnéza – stejné klinické příznaky se současně vyskytují u více členů rodiny nebo kolektivu 5. ústup klinických příznaků po specifické terapii (diagnosis ex iuvantibus, tj. diagnóza na základě účinku léku) Histopatologický obraz Nález fragmentů těl Sarcoptes scabiei, jejich vajíček a svleček v hyperkeratotické rohové vrstvě a pod ní. Hyperkeratóza s parakeratózou, akantóza, obvykle i spongióza. Perivaskulární a difúzní lymfocytární zánětlivý infiltrát s příměsí eozinofilů (3). Další vyšetření Při nálezu svrabu se u sexuálně aktivních osob doporučuje provést screeningové vyšetření na HIV a další sexuálně přenostné choroby (4). Laboratorní vyšetření je nespecifické. V krevním obraze nacházíme elevaci eozinofilů, zvýšenou sedimentaci a IgE (2). Diferenciální diagnostika V rámci diferenciální diagnózy je třeba odlišit nemoci, které mohou svrab připomínat, zejména atopický, dyshidrotický, mikrobiální, seborhoický, hyperkeratotický, kontaktní a iritativní ekzém, dermatitis herpetiformis, zavšivení, impetigo, prurigo, reakce na užívání léku, poštípání jinými členovci, trombidiasis, infantilní akropustulózu, mastocitózu, urticaria pigmentosa, histiocytéza z Langerhansových buněk, borreliový lymfocytom, subkorneální pustulózní dermatóza, folliculitis, kandidosis, malaseziová folliculitis, ichen ruber planus, lichen ruber verrucosus, lichen exanthematicus disseminatus, těhotenský a senilní pruritus a svědění ze systémového interního onemocnění a jiné etiologie. U scabies crustosa též psoriasu, bulózní pemfigoid, Darierovu chorobu. Cíle léčby 1. Likvidace parazitů. 2. Ú leva od svědění, zhojení kožních projevů a zábrana či léčba komplikací. 3. Vyhledávání a přeléčení přímých kontaktů či zdrojů: až dva měsíce zpětně, v hromadných zařízeních izolace postiženého. 4. A další preventivní a represivní hygienicko-epidemiologická opatření proti šíření nákazy či reinfestaci. Léčba K lokální terapii svrabu se používají antiskabietika, tedy masti a krémy s obsahem látek, které zákožky zničí (1). Lokální léčba je hlavním způsobem léčby svrabu, jednak pro svou účinnost a bezpečnost, ale i malou nákladnost. Podle evropských doporučených postupů je v současnosti lékem první volby permethrin (4). Permethrin: širokospektré antiparazitikum odvozené od avermektinu (z Streptomyces avermitilis – gramm pozitivní půdní bakterie), chemicky patří mezi makrocyklické laktony, humánní i veterinární medicína (4), působí na dospělé zákožky i na všechny vývojová stadia, velmi dobrá bezpečnost a minimální rezistence (4), Infectoscab krém – HVLP, IPLP – Rp. Permethrini 5,0 Cremoris basalis ad 100,0 M. f. crm, použití je možné již od dvou měsíců věku, lze použít v graviditě a laktaci (doporučení je 5 dní po aplikaci nekojit) (4), nevhodný pro osoby se známou alergií na chryzantémy, pozor u lidí s kontaktní alergií na látky v přípravku obsažené: cetylstearylalkohol, kyselina sorbová, tekutý parafin, bílá vaselina (7), nad 65 let a pod 5 let namazat i obličej, uši a pokožku hlavy (1, 7), Obr. 8. Esovitá chodbička ve tvaru delta, stav po přeléčení, obraz v digitálním dermatoskopu DermoGenius, polarizované světlo chodbička ve tvaru delta
www.dermatologiepropraxi.cz / Dermatol. praxi. 2023;17(3):131-136 / DERMATOLOGIE PRO PRAXI 135 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Svrab byl, je a bude u dětí od 2–23 měsíců se z bezpečnostních důvodů doporučuje léčba za hospitalizace, množství krému 2–5 let 7,5g, u dětí ve věku 6–12 let 15g krému, krém se aplikuje na 8–12h na kůži od brady, krku na celé tělo s vynecháním obličeje a pokožky hlavy (1, 2, 3, 4, 7), vynechají se sliznice, možné nežádoucí účinky (7) – běžné (≥ 1/100 ≤ 1/10): svědění, zarudnutí kůže, suchá kůže nebo neobvyklé pocity na kůži jako jsou pocity mravenčení, svrbění, pálení jsou pozorovány běžně. Avšak takovéto příznaky mohou být rovněž následkem samotného onemocnění (7), za předpokladu, že léčba probíhá podle těchto pokynů, jednorázová aplikace je k úspěšné léčbě obvykle dostačující, avšak v případě přetrvávající nebo opakované infekce je třeba léčbu po 14 dnech zopakovat (7). Síra: nekovový chemický prvek žluté barvy, hojně zastoupený v přírodě, patří do skupiny chalkogenů (3), tradiční léčivo, nízká nákladnost, dobrá bezpečnost, ale barví a zapáchá (4), efekt keratolytický a antiseborhoický, při delší aplikaci kůži přesušuje a dráždí, kontaktním alergenem je vzácně (3), případy, kdy nelze použít permethrin, a za hospitalizace, lze použít v graviditě i u dětí (4), je účinná pouze v masťovém základu (3, 5) Rp. Sulphuris praecipititati 20,0 Vaselini albi ad 100,0) (5), u dospělých obvykle v koncentraci 10–20% (4), u dětí se předepisuje síra v koncentraci: 2,5% u dětí do 3 let věku, 5% u dětí do 6 let věku, 7,5% u dětí do 10 let věku, 10% nad 10 let věku (2), evropské doporučené postupy uvádějí rozptyl 6–33% (4), iritační potenciál – iritace nastává při používání vyšších koncentrací či opakovaném, častém používání (4), aplikace síry na celý tělesný povrch je však s rizikem resorpční intoxikace, zvláště u kojenců a velmi malých dětí (2), k posílení jakékoliv lokální léčby svrabu lze navíc využít síry ve formě koupelí (4), mast se aplikuje 1× za den po tři po sobě následující dny, a to na 24 hodin, každý den je nutné vyměnit osobní a ložní prádlo, kúru lze v případě potřeby za týden zopakovat (4). V místě, kde mast není nanesena, mohou zákožky přežívat, proto je nutné, aby přípravek byl nanesen tak, aby působil na zákožky přímo, kontaktně (1). Po namazání celého těla se ruce neumývají (1). Je důležité současně léčit všechny osoby v těsném kontaktu s nakaženým, přestože nemají klinické obtíže (1). I když jsou zákožky po terapii zničeny, klinické příznaky mohou přetrvávat i několik týdnů po ukončení léčby (1, 2, 3, 4, 5, 7). Další léčba K úlevě od pruritu lze použít emoliencia, antipruriginózní externa nebo i zevní kortikoidy obdobně jako u ekzému a taktéž celkově antihistaminika (4). K léčbě pyodermií se podle závažnosti používají lokální, případně celková antibiotika, optimálně na základě výsledku stěru z kůže (4). Celková terapie, off-label Ivermektin (makrolidovým antibiotikům příbuzný avermektin) v ČR není registrovaný pro použití u lidí, lze ho předepsat v rámci mimořádného dovozu a jako neregistrované léčivo (4). Působí jen na dospělé formy zákožek, takže nenahrazuje léčbu lokální – je jí třeba provádět současně (4). Nesmí se používat u dětí pod 5 let, resp. 15 kg hmotnosti, u gravidních a kojících žen (3, 4). K potencálním nežádoucím účinkům patří neurotoxicita (4). Celková léčba je indikována u epidemického postižení v hromadných zařízeních, včetně ústavů a věznic, u scabies norvegica, imunosuprimovaných osob (včetně AIDS) a rezistentních případů či případů s výraznou sekundární pyodermií (2, 3, 4). Obvykle se užívají dvě jednorázové dávky 0,2 μg/kg hmotnosti s odstupem 1–2 týdnů (2, 3, 4). Prognóza U většiny pacientů se dostavuje pocit úlevy za tři dny po aplikaci topických léků. Nemocní by měli být informováni o možném přetrvávání vyrážky a svědění po dobu 1–4 týdnů po léčbě, i když jsou zákožky zničeny a nové chodbičky si nevrtají (postskabietický pruritus, postskaietické noduly) (3, 6). Prevence a epidemiologická opatření všechny intimní domácí a sexuální kontakty za poslední 2 měsíce je nutné přeléčit (vzhledem k délce inkubační doby), při výskytu svrabu v kolektivních zařízeních, zejména zdravotnických, je na místě izolace pacienta po dobu trvání léčby, individualizování osobních pomůcek, bariérový způsob ošetřování, zajistit papírové ručníky na ruce (1), povinné hlášení nemocných, onemocnění hlásí diagnostikující lékař orgánu ochrany veřejného zdraví, tedy epidemiologovi (1), domácí zvířata nemusí být léčena, protože je lidský svrab nepostihuje (3), hygienická opatření jsou shrnuta v letáku (Obr. 9). Možné komplikace Nejčastější komplikací je sekundární bakteriální infekce, zejména beta hemolytickými streptokoky skupiny A nebo „zlatým stafylokokem” Staphylococcus aureus, zanesená škrábáním, objevuje se pyodermie, postskabietický pruritus, ekzematózní projevy a urtikárie (1). Sekundární infekce se projevuje pustulací, žlutavými krustami (pod obrazem folikulitidy či impetiga) a může vést při velkém rozsahu ke glomerulonefritidě, u oslabených jedinců až k sepsi (4). Nákaza může vyvolat alergickou reakci s výrazným zduřením lymfatických uzlin, které zůstává i několik měsíců po antiskabiézní terapii (1). Lymfadenitida a sepse mohou být komplikací scabies norvegica (3). Svrab může vzácně vyvolat bulózní pemfigoid (3). Rovněž svědění kůže může přetrvávat ještě mnoho týdnů po léčbě, zejména u atopiků (hypersensitivita) (4). Téměř u všech postižených dochází sekundárně ke vzniku ekzematizace (4). Zlepšení by ale mělo nastat do několika dnů (4). Při perzistenci svědění může vzniknout akarofobie (4). V důsledku přehnané léčby může dojít ke kontaktně iritační dermatitidě, popsány jsou ale i kontaktně alergické reakce na antiskabietika (4).
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=