www.dermatologiepropraxi.cz DERMATOLOGIE PRO PRAXI / Dermatol. praxi. 2023;17(4):177-186 / PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Bakteriální infekce kůže I. – infekce vyvolané grampozitivními bakteriemi 184 mohou být při palpaci tvrdé, tuhé obtížně vyšetřitelné. Z celkových příznaků dominují horečky, zimnice, malátnost, tachykardie a rychle se rozvíjející šok. Nejčastějším místem postižení jsou končetiny, i když u dětí je často postižen trup. Když nekrotizující fasciitida postihuje perineum a genitálie, označuje se jako Fournierova gangréna, což je typicky polymikrobiální infekce (u pacientů s urologickým nádorovým onemocněním). Základem léčby je rozsáhlý chirurgický debridement a fasciotomie. Občas je nutná amputace. Empirická terapie by měla být zahájena se širokospektrálním pokrytím proti streptokokům, stafylokokům (včetně MRSA), gramnegativním bakteriím a anaerobům – např. vankomycin, klindamycin, linezolid nebo daptomycin v kombinaci s piperacilinem/ tazobaktamem nebo karbapenemem. Cílem je včasný odběr na kultivaci a cílená léčba případného polymikrobního nálezu. V některých závažných případech a při rychlé progresi nekróz vedoucí až ke gangréně může být život zachraňující amputace postižené části končetiny. Hyperbarická oxygenoterapie zůstává kontroverzní, i když může být prospěšná pro podskupinu pacientů s anaerobní gramnegativní nekrotizující fasciitidou. Nutriční podpora je zásadní pro zlepšení hojení pooperačních ran. Rozsáhlé akutní chirurgické výkony si mohou následně vyžádat nutný rekonstrukční operační výkon (32, 33). Klostridiové kožní infekce Klostridie jsou grampozitivní tyčinky tvořící spory, které jsou všudypřítomnými půdními saprofyty a jsou součástí normální střevní flóry. V dermatologii se můžeme setkat s klostridiovou celulitidou či nekrotizující myozitidou (34, 35). Clostridium perfringens je nejčastější příčina plynaté gangrény spojené s traumatem, je obligátní anaerob, a proto proliferuje v hypoxické nebo ischemické tkáni. Clostridium septicum je mnohem aero- tolerantnější, vyžaduje menší infekční dávku a je spojeno se spontánní plynatou gangrénou u pacientů s neutropenií nebo gastrointestinální malignitou. Clostridium perfringens produkuje dva membránově aktivní toxiny, alfa a theta (perfringolysin O), které mají synergické účinky. Alfa toxin má biologickou aktivitu podobnou fosfolipáze C a sfingomyelináze, zatímco theta toxin narušuje integritu endoteliálních buněk, podporuje intravaskulární agregaci krevních destiček, což vede ke snížení arteriolárního průtoku krve. Zhoršený přívod kyslíku pak vede k tkáňové hypoxii a anaerobní glykolýze svalových tkání. Produkce sirovodíku a CO2 odpovídá za charakteristickou „plynatou“ gangrénu vizualizovanou i na rentgenovém zobrazení. Příznaky jako krepitus v měkkých tkáních, známky plynu na rtg nebo páchnoucí nahnědlý výtok („špinavá voda z nádobí“) by měly lékaře přimět k podezření na klostridiovou infekci, zejména po traumatu nebo po operaci u pacientů s diabetes mellitus a onemocněním periferních cév (35). Korynebakteriální kožní infekce Korynebakterie jsou grampozitivní tyčky, které se podílí na téměř polovině běžné kožní flóry. Teplé, vlhké místní prostředí představuje rizikový faktor pro infekci kůže tzv. nedifterickými korynebakteriemi. Erythrasma je povrchová a často chronická kožní infekce způsobená nadměrnou proliferací Corynebacterium minutissimum ve stratum corneum epidermis. Růst těchto bakterií podporuje vlhké, uzavřené, intertriginózní prostředí třísel, axil, intergluteální rýhy, submamární oblasti, okolí pupku a meziprstních prostor. Mezi další predisponující faktory patří teplé vlhké klima, špatná hygiena, hyperhidróza, obezita, diabetes mellitus a imunosuprese. Projevy jsou erytematózní, dobře ohraničená ložiska, v okrajích i s drobnými papulami, které jsou pokryty jemnou deskvamací (36) (Obr. 10). U chronických projevů mají projevy nahnědlou barvu. Postižení je asymptomatické nebo mírně svědivé. Interdigitální erythrasma je nejčastější bakteriální infekce nohy a nejčastější forma erythrasmatu. Projevuje se jako asymptomatická, chronická macerace s tvorbou ragád meziprstního prostoru. U imunosuprimovaných pacientů byla ojediněle popsána progrese erythrasmatu v celulitidu nebo bakteriémii. Vedle klinického obrazu lze v diagnostice využít vyšetření pomocí Woodovy lampy, kde po ozáření postižené lokality následně pozorujeme jasně červenou korálovou fluorescenci, jako výsledek produkce porfyrinu bakteriemi. Nápomocná může být i kultivace či Gramovo barvení s průkazem grampozitivních tyčí a vláken. Diferenciální diagnostika zahrnuje tineu, seboroickou dermatitidu a kožní kandidózu. Terapie je především v aplikaci dezinfekčních, antiperspiračních roztoků, mýdel či sprejů a lokálních antibiotik jako je klindamycin, erythromycin, mupirocin, kyselina fusidová či azelaová. Systémová léčba tetracykliny (doxycykliny) či klarithromycinem může být zásadní u recidivujících a progredujících projevů (37). Keratolysis plantaris sulcatum (Pitted keratolysis) je nezánětlivá bakteriální infekce plosek a vzácněji i dlaní. Postižení se vyskytuje po celém světě v mírném a tropickém podnebí. Nejčastější rizikový faktor je hyperhidróza, okluzivní obuv a zvýšené pH povrchu kůže. Většina infekcí je způsobena Kytococcus sedentarius (dříve Micrococcus sedentarius) nebo Dermatophilus congolensis, Corynebacterium a Actinomyces spp. Kytococcus sedentarius produkuje dvě serinové proteázy (K1 a K2), které degradují keratin ve stratum corneum. Navíc sloučeniny obsahující síru uvolňované bakteriemi vedou k charakteristickému nepříjemnému zápachu. V postižené oblasti (plosky, paty) jsou patrny drobné, kráterovité prohlubně ve stratum corneum. Projevy mohou splývat a vytváří až kribriformní vzhled. Diagnóza je obvykle klinická, při vyšetření Woodovým světlem nedochází k žádné fluorescenci. Diferenciální diagnostika zahrnuje plantární bradavice, tineu pedis a ohraničenou palmoplantární hypokeratózu. Léčba je lokální benzoylperoxid, erythromycin, klindamycin, mupirocin, tetracyklin a azolová antimykotika vedou k rychlému vymizení obtíží. Důležitým faktorem je i dezinfekce obuvi a používání bavlněných ponožek, či ochranných pomůcek (při častém máčení rukou) (38). Obr. 10. Erythresma v tříselné lokalitě, drobné papuly v okrajích ložiska
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=