www.dermatologiepropraxi.cz 94 DERMATOLOGIE PRO PRAXI / Dermatol. praxi. 2024;18(2):90-96 / PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Možnosti terapie kožních nádorů BCC a SCC, nádorů z Merkelových buněk a DFSP HDR (high dose rate) brachyterapie disponuje některými dozimetrickými výhodami oproti zevní radioterapii, je snadno aplikovatelná a dobře tolerovaná. Základem úspěchu léčby je správná indikace (tabulka 1). Každé ložisko indikované k brachyterapii by mělo být biopticky ověřeno, jeho rozsah by měl být pečlivě zakreslen, ideálně ve spolupráci s dermatologem pod kontrolou dermatoskopu a zhodnocena hloubka invaze například pomocí ultrazvuku. Pro léze s invazí více než 5 mm není povrchová brachyterapie vhodná, zde je možné zvážit aplikaci intersticiální pomocí jehel. Brachyterapii lze využít i jako tzv. boost k zevní radioterapii při lokálně pokročilých nádorech nebo při nedostatečné radikalitě výkonu. Naopak nevhodnými k BRT jsou maligní melanom, léze s invazí do kosti, postihující horní víčko nebo výrazně exofyticky rostoucí nádory. Technika a provedení Cílovým ozařovaným objemem je ložisko nádoru s bezpečnostním lemem, v případě bazocelulárního karcinomu (BCC) obvykle 5 mm a v případě spinocelulárního karcinomu (SCC) obvykle 10 mm. U povrchových lézí do 5 mm hloubky se využívá tzv. povrchová nebo kontaktní brachyterapie pomocí speciálních aplikátorů (flapy, mouldy, Leipzig aplikátor, termoplastické masky nebo jiné individuální formy aplikátorů – obrázek 4a). V případě hlubších nádorů pak aplikace intersticiální pomocí jehel. Zdrojem záření je radioaktivní izotop, v ČR nejčastěji 192Ir (Iridium 192). Podstatou provedení je přiložení a fixace zvoleného aplikátoru na kůži pacienta. V případě flapu jsou již předem definovány otvory pro zavedení vodičů nebo jsou vodiče našity na masku individuálně. Následně dojde k připojení vodičů ke zdroji ozařování a dle daného ozařovacího plánu zdroj zajíždí pomocí vodičů do jednotlivých poloh, kde setrvá takovou dobu, aby došlo k dopravení požadované dávky do cílového objemu. Samotné ozáření trvá několik minut, pacient je sám ve stíněné místnosti a po celou dobu sledován kamerou. Aplikace je pro pacienta zcela nebolestivá, vyžaduje pouze, aby se pacient po dobu záření nehýbal. Po dokončení ozařování se zdroj vrací zpět do speciálního přístroje (obr. 4b), tím je zajištěna bezpečnost pro personál. Mohou být zvolena různá frakcionační schémata s ozařováním denně či obden. Nejčastější dávka na jednotlivé ozáření se pohybuje mezi 3–5 Gy v počtu 10–17 ozáření obden či denně. V případě rozsáhlé plochy nebo více rizikových lokalit (oči, chrupavka) je vhodné zvolit spíše nižší dávku (13) na jednotlivou frakci k dosažení lepšího kosmetického výsledku. Z nejčastějších nežádoucích účinků se vyskytuje kožní toxicita. Již v průběhu radioterapie (Obr. 5) může být na kůži patrný erytém s maximem kožní toxicity v třetím týdnu po dokončení ozařování. V tomto období je důležitá lokální péče, denní oplachy a v případě vlhké deskvamace i speciální krytí vhodné k vlhkému hojení. Ke zhojení poradiační reakce obvykle dochází do 5–6 týdnů po ukončení léčby. Pozdní nežádoucí účinky jsou velmi vzácné, nejčastěji se vyskytuje změna pigmentace, teleangiektázie nebo alopecie v ozařované oblasti. Lokální kontrola je dle dostupných studií dosažena v 90–97 % pacientů. Závěrem lze říci, že brachyterapie je jednou z alternativ léčby nemelanomových kožních nádorů v případech, kdy není vhodná chirurgická léčba, ať už z důvodu rozsahu nebo lokality nádoru nebo riziku podstoupení celkové anestezie, zejména u starších komorbidních pacientů. Dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP) Poměrně málo četný, pomalu rostoucí nádor, patřící mezi nádory postihující mladší věkové skupiny. Maximum výskytu mezi 30.–50. rokem. Výskyt v americké populaci je 0,8–4,5 případů na 1 milion/rok. Důvod vzniku je nejasný, udává se výskyt v jizvách, piercingu, tetováži. Představují 1–6 % měkkotkáňových sarkomů. Pigmentová varianta tumoru se označuje jako Bednářův tumor. Imunohistochemicky jde o nádory CD 34+. U fibrosarkomatózní varianty tumoru nemusí být CD34+ prokázáno (14). Průkaz CD34+ je rozlišením mezi DFSP a maligním fibrózním histiocytomem (15). Léze postihuje kůži trupu, podkoží, tukovou tkáň, výjimečně fascii a svalovou tkáň. Jde o nádor vznikající chromozomální translokací t(17;22) (q22;q13) se vznikem fúzního proteinu COL1A1-PDGFB, který podporuje růst tumoru Tab. 1. Přehled indikací a kontraindikací brachyterapie Indikace Kontraindikace Bazocelulární a spinocelulární karcinomy Maligní melanom T1-T2 N0 M0 Invaze do kosti T2-3 N0-1 jako boost k zevní radioterapii Metastatické postižení Při neradikálním výkonu Exofyticky rostoucí kožní léze Obr. 4. a) Flap s katétry b) Přístroj Flexitron (zdroj 192Ir uvnitř) a b
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=