www.dermatologiepropraxi.cz 68 DERMATOLOGIE PRO PRAXI / Dermatol. praxi. 2024;18(2):67-73 / PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Bakteriální infekce kůže III. – infekce vyvolané Mycobacterium tuberculosis a atypické mykobakteriální infekce kůže z více než 50 druhů rodu Mycobacterium může nebo i nemusí být patogenní v závislosti na imunologickém stavu hostitele. Nejznámější a asi nejrozšířenější mykobakterie, M. leprae a M. tuberculosis, jsou virulentní a představují významný světový zdravotní problém (1). Klasické mykobakteriózy jsou známy již od starověku, přesto zásadní pokrok u diagnostiky a možné léčby např. Mycobacterium leprae byl umožněn až s nástupem molekulárně genetických metod a objevením její genové sekvence v roce 2001 (2). V současné době dochází k celosvětové explozi výskytu mykobakteriálních infekcí, a to především rezistentních kmenů Mycobacterium tuberculosis a atypických mykobakterií. Tento stav je zapříčiněn několika důvody. Především nárůstem imunokompromitovaných jedinců, nárůstem pacientů léčených biologickou léčbou, rozšířením rezistentních kmenů a migrační celosvětovou krizí (3). Incidence tuberkulózy (TBC) v České republice za posledních 10 let kolísá v rozmezí let 2012–2022 mezi incidencí 5,8–3,56 na 100 tis. obyvatel, což je v celkových počtech rozpětí mezi 611–383 nově hlášených případů ročně. V roce 2022 bylo tedy hlášeno celkem 383 nových případů, a to činí incidenci 3,56 na 100 tis. obyvatel. Z toho bylo ale jen 45 nových případů mimoplicní TBC. Z celkového počtu v roce 2022 bylo hlášeno s TBC 166 cizinců, z toho nejvíce Ukrajinců (88, v roce 2020 jen 27) a Vietnamců (17) (ÚZIS, 2024 data z 2022). Navzdory ale celosvětovému nárůstu nemocných s TBC, kožní postižení patří mezi méně časté projevy této infekce (především v Evropě). U atypických mykobakteriálních infekcí může být kožní mykobakterióza naopak tím dominantním postižením, a proto je nutné si osvojit základní managment diagnostiky a případně léčby těchto onemocnění (4). Mycobakterium tuberculosis – kožní tuberkulóza Infekce Mycobacerium tuberculosis je doložena z celé řady archeologických nálezů mumifikovaných těl již ze starobylého Egypta (3 700 př. n. l.). Kožní projevy popsal první Laennec v roce 1826 v podobě „prosektorské bradavice“. Detailnější popis kožní TBC přinesli zakladatelé anatomické patologie K. Rokitanský a R. Virchow a až v roce 1882 R. Koch popsal samotného původce TBC Mycobacterium tuberculosis (5). Incidence kožní TBC je v Evropě a v České republice asi pětinová oproti plicní TBC. Naproti tomu v rozvojových zemích je podobná jako u plicní TBC, kde největší riziko představuje HIV infekce. Ve vyspělých státech je vedle HIV infekce pro rozvoj TBC riziková imunosupresivní terapie (zejména inhibitory TNF) a vrozené deficity imunity, především osy IL-12/IFN-γ (6). Infekce M. tuberculosis se šíří primárně inhalací aerosolu nebo přímou inokulací od jedinců s aktivním onemocněním. Neporušená kůže poskytuje účinnou ochrannou bariéru proti invazi mykobakterií, její porušení však šíření infekce významně usnadňuje. Zdraví jedinci po primární infekci mají asi 5–10 % celoživotní riziko progrese do aktivní TBC (7). Mykobakterie v tkáni indukují tvorbu granulomu pomocí sekrece cíleného antigenního proteinu 6 (ESAT-6), který stimuluje okolní epitelové buňky k produkci matrix metaloproteinázy-9 (MMP-9). MMP-9 zvyšuje atrahování makrofágů, které přispívají k bakteriální proliferaci a šíření, stejně jako zrání vznikajícího granulomu. Produkce dalších jiných MMP (např. MMP-1, MMP-3) řídí destrukci tkáně ve vznikajícím granulomu. Vývoj adaptivní imunity prostřednictvím CD4+ a CD8+ efektorovými T-lymfocyty vede k omezení, ale ne eradikaci, růstu mykobakterií (8). Zralý granulom proto představuje rovnováhu mezi růstem mykobakterií a imunitní odpovědí hostitele. Interakce T-lymfocytů a mykobakteriálních antigenů, které jsou vystaveny na povrchu antigen prezentujících buněk, indukuje uvolňování interferonů a dalších cytokinů, které vedou k aktivaci a expresi MHC molekul II. třídy na buňkách prezentujících antigen a také receptor pro IL-2 na T-lymfocytech. Během počáteční senzibilizace jsou generovány paměťové T-lymfocyty, které zůstávají po desetiletí v lymfoidních orgánech, ale i cirkulaci (9, 10). U imunokompromitovaných pacientů je narušena buňkami zprostředkovaná imunita, v důsledku toho může dojít k infekci od postiženého jedince nebo i reaktivaci klidového (latentního) vlastního onemocnění (11). Klinické projevy kožní TBC Kožní TBC vykazuje poměrně širokou škálu příznaků, které mohou do jisté míry odpovídat mechanismu vzniku infekce. Přímá inokulace Mycobacterium tuberculosis z exogenního zdroje může vést k tuberkulóznímu vředu (chancre), tuberculosis cutis verrucosa, ale i k lupus vulgaris. Endogenní šíření infekce se projevu nejčastěji jako skrofuloderma, akutní miliární tuberkulóza, tuberkulózní guma, tuberculosis cutis ulcerosa a lupus vulgaris (přehled kožního postižení shrnuje tabulka 1). Dále existují kožní tuberkulidy, které představují imunitní reakce proti Mycobacterium tuberculosis, jejím částem nebo antigenům (12). Tuberkulózní vřed (chancre) Tuberkulózní vřed se vyvíjí 2 až 4 týdny po inokulaci M. tuberculosis do kůže jedince bez předchozí anamnézy TBC (i bez porušené buněčné imunity). Jedná se o nebolestivý, Tab. 1. Shrnutí kožních forem mykobakteriálních infekcí vyvolaných Mycobacterium tuberculosis (TBC) a atypických mykobakteriálních infekcí Kožní TBC Přenos Typické postižení Chancre inokulační TBC ulcerace Tuberculosis cutis verrucosa inokulační TBC papilomatózní papuly, ložiska Skrofuloderma endogenní šíření TBC kolikvující noduly, píštěle, jizvy na krku Lupus vulgaris inokulační/endogenní šíření TBC papulonoduly, ulcerace na obličeji Tuberculosis cutis miliaris endogenní šíření TBC papulky, papulovezikuly Tuberculosis gumma endogenní šíření TBC kolikvující noduly, vředy Papulonecrotický tuberculid tuberkulid pupuly, vředy Lichen scrofulosorum tuberkulid perifolikulární papuly Erythema induratum tuberkulid erythema nodosum Atypické mykobakteriózy M. ulcerans inokulační ulcerace na dolních končetinách M. marinum inokulační papuly, noduly, horní končetiny M. kansasii inokulační noduly, pyogenní ložiska, vředy Fortuitum komlex inokulační papulopustuly, abscesy, celulitida M. avium complex inokulační/endogenní šíření papulopustuly, hnisavé vředy
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=