www.solen.cz | www.dermatologiepropraxi.cz | ISSN 1802-2960 | Ročník 18 | 2024 Dermatologie pro praxi 2024 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Bakteriální infekce kůže III. – infekce vyvolané Mycobacterium tuberculosis a atypické mykobakteriální infekce kůže Lokální hyperhidróza – nedostatečně diagnostikovaný problém zatěžující pacienta Pohlavně přenosné nemoci u dospívajících Kožní nežádoucí účinky systémové terapie metastazujícího maligního melanomu Možnosti terapie kožních nádorů BCC a SCC, nádorů z Merkelových buněk a DFSP Farmakologická léčba hyperpigmentace Vliv cílené léčby BRAF a MEK inhibitory na imunitní systém u metastazujícího melanomu SDĚLENÍ Z PRAXE Bimekizumab u pacientky s psoriázou a psoriatickou spondylartritidou Recidivující impetigo obličeje Rosacea fulminans PRO SESTRY Oplachové a obkladové roztoky v hojení ran www.dermatologiepropraxi.cz
www.dermatologiepropraxi.cz DERMATOLOGIE PRO PRAXI 63 ÚVODNÍ SLOVO Také běžím pomalu Také běžím pomalu Ve své kariéře jsem měl několik rolí, včetně tradičního akademika, klinického učitele, soukromého lékaře a administrátora. Ale vždycky jsem pracoval ve fakultních nemocnicích, učil studenty, rezidenty i kolegy. Interakce s pacienty se změnila, zejména s existencí elektronického zdravotního záznamu (EMR), kde je počítač nyní třetí osobou v místnosti, často sedící mezi lékařem a pacientem. Ale to nejsou úvahy starého muže, který si toužebně vzpomíná na dny před počítači. Byl jsem součástí první generace zdatné v zacházení s počítačem, používal jsem ho od roku 1984 a psal jsem nefrologické šablony pro nemocniční EMR. Uznávám výhody EMR, které poskytuje bezpečnost a efektivní znalostní základnu pro mé pacienty a praxi. Vzpomínám na dlouhý čas, který zabralo prohrabat se dokumentací a najít sériová měření kreatininu, abych mohl nakreslit graf a sledovat pokles glomerulární filtrace (GFR). Nyní to mohu udělat během několika sekund klepnutím na klávesu klávesnice. Mám 3 mileniálské děti a ve své učitelské roli denně komunikuji s mileniály. Vnímají svět jinak a jinak se učí, medicína se kvůli nim změnila. Jejich generace mi pomáhá naučit se efektivněji pracovat s počítačem, ale moje děti a moji studenti pracují v jiném sociálním kontextu než je ten můj. Textové zprávy a e-mail spíše než telefon je obvyklý způsob komunikace a osobní nebo hlasový kontakt není považován za nezbytný – nebo dokonce žádoucí. Při práci s mileniály se kvůli „systémovému přístupu” a elektronické komunikaci někdy ztrácí přímé osobní spojení mezi lékaři a ostatními, ať už kolegy nebo pacienty. Také kvůli nárůstu množství znalostí potřebných k praxi medicíny jsem sledoval, jak se důraz ve vzdělávání posouvá k tomu, abych věděl, kde najít data, aniž bych nutně věděl, jaká data to jsou. Například zjišťuji, že dovednost ústní prezentace, která vyžadovala, aby lékaři prezentovali pacienta stručně a přímo, tváří v tvář, se postupně ztrácí. Při vizitách, když se zeptáte na hladinu kreatininu ze včerejška často vytáhnou své iPady, přihlásí se a začnou rolovat, aby našli odpověď. Dívají se na mě s údivem, když si vzpomenu na hladiny draslíku v séru 4 různých pacientů před 3 dny. Znalost dat je důležitá pro skutečné poznání pacientů do hloubky pro vhodnou diagnózu a léčbu a tato dovednost je často nedoceněna. Neuznávají žádnou touhu nebo potřebu znát data, protože je mohou vyhledat během několika sekund. Zjistil jsem, že jsem dinosaurus, ale ještě jsem nevyhynul. Před několika lety jsem navštívil svého lékaře, který je třicátník. Když odebíral anamnézu, psal na EMR. Nakonec jsem ho požádal, aby přestal, odložil počítač a mluvil přímo se mnou. Po své vlastní zkušenosti pacienta jsem se rozhodl neotevírat počítač v místnosti se svými vlastními pacienty, pokud ho nepoužívám jako učební pomůcku; například ukázat pokles GFR vykreslený v EMR, stisknutím klávesy. Jako mladý lékař jsem nastoupil na internu pro řešení hádanek a s velkým potěšením jsem odpovídal na obtížné otázky, které pramení ze stejných kořenů jako moje celoživotní láska ke hře Jeopardy. Ale jak jsem stárnul, stále více jsem si oblíbil snahu spojit se s pacienty na úrovni, která je lidská. Stále více stojím o lidskou interakci ve stále neosobnějším prostředí. Snažím se tento respekt a vztah k pacientům demonstrovat rezidentům tak, že se před a po návštěvě dívám pouze na počítač a vím o osobě, o kterou se starám. V průběhu let jsem byl velmi hrdý na to, že si vzpomínám na povolání, nemocné příbuzné… Věci, které mě osobně spojují s pacientem v našem vztahu a mohou jen pomoci při posilování důvěry a dodržování léčebných režimů. Kromě toho zjišťuji, jak stárnu, že je pro mě pohodlnější odhalovat své vlastní zájmy a zkušenosti pacientům, abych jim pomohl s propojením, možná o tom, jak jsem se cítil, když jsem byl pacientem, nebo diskutoval o sdílené lásce k hudbě a divadlu. Vzhledem k tomu, že naše zdravotnictví je stále více neosobní, pacienti tyto rozhovory oceňují. Prostě chtějí vědět, že my jako lékaři se o ně staráme jako o jednotlivce, že jsou jedineční a ne další číslo v systému. Pacienti mi během naší návštěvy často říkají, že oceňují, když si s nimi někdo sedne a popovídá si s nimi. Nedávno jsem opustil akademickou pozici a rozloučil se s mnoha pacienty, o které jsem se mnoho let staral. Existuje hrstka pacientů, kteří stále vyčnívají v mé mysli, s chronickým onemocněním ledvin, které bylo stabilní v průběhu let, kdy jsme většinu času strávili řečmi o prezidentských volbách nebo problémech v jejich povolání. To je to nejlepší, co mohu naučit své mladé rezidenty – radost z poznávání těchto lidí, kteří mají zkušenosti a talenty odlišné od mých. Přiznávám, že je v tom i sobecká složka, protože zjišťuji, že někteří z těchto lidí prožili tak zajímavý život, ať už jako šéfkonstruktér velké automobilky nebo rytec rakví (a ano, to je řemeslo). Jsem jiný lékař, než jsem byl před 30 lety, a velká část mé radosti z mé profese pramení z jiného zdroje, než jen z diagnózy. Někdy mám pocit, že navštěvuji staré přátele, abych si popovídal o životě obecně, a také se starám o jejich onemocnění. Ta radost z osobního spojení mě někdy nutí odejít z místnosti, otočit se na svou sestru a říct: „Víš, měli by mě obvinit…” A ona uznává, co tím myslím, usměje se a jemně řekne: „Běžíš pozadu…” Pavel Frühauf LITERATURA 1. Kellerman PS. Old Friends: Maintaining the Physician- -Patient Connection in the 21st Century. Am J Kidney Dis. 2018;71(3):A12-A13.
DERMATOLOGIE PRO PRAXI www.dermatologiepropraxi.cz 64 OBSAH Obsah SLOVO ÚVODEM 63 MUDr. Pavel Frühauf, CSc. Také běžím pomalu PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY 67 doc. MUDr. Ondřej Kodet, Ph.D. Bakteriální infekce kůže III. – infekce vyvolané Mycobacterium tuberculosis a atypické mykobakteriální infekce kůže 74 MUDr. Petra Trojanová, Ph.D., MBA Lokální hyperhidróza – nedostatečně diagnostikovaný problém zatěžující pacienta 78 MUDr. Martina Skařupová Kubicová Pohlavně přenosné nemoci u dospívajících 86 MUDr. Tereza Marušiaková Kožní nežádoucí účinky systémové terapie metastazujícího maligního melanomu 90 MUDr. Michaela Fridrichová, MUDr. Karolína Votavová Možnosti terapie kožních nádorů BCC a SCC, nádorů z Merkelových buněk a DFSP 97 MUDr. Elizabeth Pavlíčková, Ph.D. Farmakologická léčba hyperpigmentace 105 MUDr. Linda Řandová, doc. MUDr. Ondřej Kodet, Ph.D. Vliv cílené léčby BRAF a MEK inhibitory na imunitní systém u metastazujícího melanomu Vydavatel: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc, IČ 25553933 Adresa redakce: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc tel: 582 397 407, fax: 582 396 099, www.solen.cz Redaktorka: Mgr. Eva Kultanová, kultanova@solen.cz Grafická úprava a sazba: DTP SOLEN, Michal Bajnok Obchodní oddělení: Daniela Stojanovski, stojanovski@solen.cz Charlese de Gaulla 3, 160 00 Praha 6, mob.: 721 603 709 Citační zkratka: Dermatol. praxi. Registrace MK ČR pod číslem 17203 ISSN 1802-2960 (print) ISSN 1803-5337 (on-line) Časopis je indexován v: Bibliographia Medica Čechoslovaca a v databázi EBSCO. Články prochází dvojitou recenzí. Vydavatel nenese odpovědnost za údaje a názory autorů jednotlivých článků či inzerátů. Reprodukce obsahu je povolena pouze s přímým souhlasem redakce. Redakce si vyhrazuje právo příspěvky krátit či stylisticky upravovat. Na otištění rukopisu není právní nárok. Předplatné čtyř čísel časopisu včetně supplement na rok 2024 ČR: tištěná 1 100 Kč, elektronická 660 Kč. Objednávky na www.solen.cz ➜ predplatne@solen.cz nebo 585 204 335. DERMATOLOGIE PRO PRAXI ROČNÍK 18, 2024, ČÍSLO 2 TIRÁŽ Redakční rada: doc. MUDr. Eliška Dastychová, CSc., doc. MUDr. Dagmar Ditrichová, CSc., MUDr. Olga Filipovská, MUDr. Helena Korandová, CSc., MUDr. Alena Machovcová, MBA, MUDr. Miroslav Nečas, Ph.D., prof. MUDr. Alena Pospíšilová, CSc., doc. MUDr. Jarmila Rulcová, CSc., MUDr. Lucie Růžičková Jarešová, MUDr. Jaroslav Strejček, CSc., MUDr. Jan Šternberský, CSc., MUDr. Martin Tichý, Ph.D., MUDr. Yvetta Vantuchová, Ph.D., MUDr. Petr Zajíc, MBA
(1) Studie IQVIA™, 11/2023–1/2024, Česká republika, 90 dermatologů. (2) Klinická studie provedená na 40 ženách a 37 mužích, 5 aplikací týdně po dobu 12 týdnů. (3) Stávající vlasy. AMINEXIL CLINICAL R.E.G.E.N. BOOSTER 1,5 % AMINEXIL NIACINAMID + VÝTAŽEK ZE ZÁZVORU TÝDEN 0 TÝDEN 12 PŘED/PO PŮSOBÍ PROTI VYPADÁVÁNÍ VLASŮ A STIMULUJE JEJICH RŮST VLASŮ ZA 12 TÝDNŮ +14 000 (2) (3) INOVATIVNÍ TECHNOLOGIE PROTI VYPADÁVÁNÍ VLASŮ ZNAČKA DOPORUČOVANÁ ČESKÝMI DERMATOLOGY PROTI LUPŮM A VYPADÁVÁNÍ VLASŮ(1)
DERMATOLOGIE PRO PRAXI www.dermatologiepropraxi.cz 66 OBSAH SDĚLENÍ Z PRAXE 108 MUDr. Marie Policarová Bimekizumab u pacientky s psoriázou a psoriatickou spondylartritidou 112 MUDr. Paulína Cabalová Recidivující impetigo obličeje 115 MUDr. Gabriela Takáčová, MBA, prof. MUDr. Jagienka Jautová, PhD., MBA Rosacea fulminans PRO SESTRY 118 Mgr. Markéta Koutná, Ph.D. Oplachové a obkladové roztoky v hojení ran Připravujeme do Dermatologie pro praxi 2024 ▼ vyjde v říjnu PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Léčba atopie Efekt terapie bimekizumabem u středně závažné až závažné psoriázy během 144 týdnů: Výsledky dokumentované pacienty ze studie BE RADIANT Potravinová alergie a její projevy na kůži Jak pečovat o kůži u onkologických pacientů Mikrobiom a léčba atopického ekzému v praxi 5. a 6. nemoc (zaměřeno na kožní projevy) Nežádoucí účinky methotrexátu OKÉNKO ESTETICKÉ DERMATOLOGIE Vaskulární komplikace a hyaluronidáza SDĚLENÍ Z PRAXE Dress syndrom Psoriáza nehtů a její psychosociální dopad na pacienta
www.dermatologiepropraxi.cz / Dermatol. praxi. 2024;18(2):67-73 / DERMATOLOGIE PRO PRAXI 67 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Bakteriální infekce kůže III. – infekce vyvolané Mycobacterium tuberculosis a atypické mykobakteriální infekce kůže Bakteriální infekce kůže III. – infekce vyvolané Mycobacterium tuberculosis a atypické mykobakteriální infekce kůže doc. MUDr. Ondřej Kodet, Ph.D. Dermatovenerologická klinika, 1. LF UK a VFN, Praha Anatomický ústav, 1. LF UK, Praha Práce přináší krátký přehled kožních infekcí vyvolaných Mycobacterium tuberculosis (TBC) a atypickými mykobakteriemi. Incidence TBC a atypických mykobakterióz ve světě roste a kožní postižení patří vedle plicní manifestace mezi nejčastější. Česká republika se však řadí mezi státy s nejnižší incidencí TBC ve světě. Kožní manifestace těchto infekcí je u nás vzácnější, ale může postihovat pacienty v imunosupresi nebo s biologickou terapií, především anti-TNF-alfa. Vedle popisu kožních forem tuberkulózy je věnována pozornost i kožním projevům atypických mykobakterióz. Práce přináší i diagnostický postup a jednotlivé vyšetřovací techniky, které je nutné provádět k vyloučení systémové infekce. V neposlední řadě je diskutována i terapie těchto infekcí, při kterých je nutná mezioborová spolupráce s pneumology či infektology. Klíčová slova: Mycobacterium tuberculosis, lupus vulgaris, atypické mykobakteriózy, Mycobacterium marinum, Quantiferon test, antituberkulotika. Bacterial skin infection III. – infections caused by Mycobacterium tuberculosis and atypical mycobacterial skin infections The work provides a short, comprehensive overview of skin infections caused by Mycobacterium tuberculosis (TBC) and atypical mycobacteria. The incidence of TB and atypical mycobacteriosis is increasing in the world, and skin involvement is one of the most common, along with the pulmonary manifestation. However, the Czech Republic is among the countries with the lowest incidence of TB in the world. The skin manifestation of these infections is rarer in our country, but it can affect patients in immunosuppression or with biological therapy, especially anti-TNF-alpha. In addition to the description of cutaneous forms of tuberculosis, attention is also paid to the cutaneous manifestations of atypical mycobacteriosis. The work also introduces the diagnostic procedure and individual examination techniques that must be performed to rule out systemic infection. Lastly, the therapy for these infections is also discussed, and interdisciplinary cooperation with pulmonolgists or infectious disease specialists is necessary. Key words: Mycobacterium tuberculosis, lupus vulgaris, atypical mycobacteriosis, Mycobacterium marinum, Quantiferon test, antituberculosis. Úvod Mykobakterie představují skupinu více než 50 bakterií, které nevykazují barvitelnost dle Grama, jsou tzv. acidorezistentní (po obarvení se obtížně odbarvují kyselinami), jsou nepohyblivé a netvoří spory. Celá řada DECLARATIONS: Declaration of originality: The manuscript is original and has not been published or submitted elsewhere. Ethical principles compliance: The authors attest that their study was approved by the local Ethical Committee and is in compliance with human studies and animal welfare regulations of the authors’ institutions as well as with the World Medical Association Declaration of Helsinki on Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects adopted by the 18th WMA General Assembly in Helsinki, Finland, in June 1964, with subsequent amendments, as well as with the ICMJE Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing, and Publication of Scholarly Work in Medical Journals, updated in December 2018, including patient consent where appropriate. Conflict of interest and financial disclosures: None. Funding/Support: None. Cit. zkr: Dermatol. praxi. 2024;18(2):67-73 https://doi.org/10.36290/der.2024.014 Článek přijat redakcí: 13. 5. 2024 Článek přijat k tisku: 20. 5. 2024 doc. MUDr. Ondřej Kodet, Ph.D. ondrej.kodet@vfn.cz
www.dermatologiepropraxi.cz 68 DERMATOLOGIE PRO PRAXI / Dermatol. praxi. 2024;18(2):67-73 / PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Bakteriální infekce kůže III. – infekce vyvolané Mycobacterium tuberculosis a atypické mykobakteriální infekce kůže z více než 50 druhů rodu Mycobacterium může nebo i nemusí být patogenní v závislosti na imunologickém stavu hostitele. Nejznámější a asi nejrozšířenější mykobakterie, M. leprae a M. tuberculosis, jsou virulentní a představují významný světový zdravotní problém (1). Klasické mykobakteriózy jsou známy již od starověku, přesto zásadní pokrok u diagnostiky a možné léčby např. Mycobacterium leprae byl umožněn až s nástupem molekulárně genetických metod a objevením její genové sekvence v roce 2001 (2). V současné době dochází k celosvětové explozi výskytu mykobakteriálních infekcí, a to především rezistentních kmenů Mycobacterium tuberculosis a atypických mykobakterií. Tento stav je zapříčiněn několika důvody. Především nárůstem imunokompromitovaných jedinců, nárůstem pacientů léčených biologickou léčbou, rozšířením rezistentních kmenů a migrační celosvětovou krizí (3). Incidence tuberkulózy (TBC) v České republice za posledních 10 let kolísá v rozmezí let 2012–2022 mezi incidencí 5,8–3,56 na 100 tis. obyvatel, což je v celkových počtech rozpětí mezi 611–383 nově hlášených případů ročně. V roce 2022 bylo tedy hlášeno celkem 383 nových případů, a to činí incidenci 3,56 na 100 tis. obyvatel. Z toho bylo ale jen 45 nových případů mimoplicní TBC. Z celkového počtu v roce 2022 bylo hlášeno s TBC 166 cizinců, z toho nejvíce Ukrajinců (88, v roce 2020 jen 27) a Vietnamců (17) (ÚZIS, 2024 data z 2022). Navzdory ale celosvětovému nárůstu nemocných s TBC, kožní postižení patří mezi méně časté projevy této infekce (především v Evropě). U atypických mykobakteriálních infekcí může být kožní mykobakterióza naopak tím dominantním postižením, a proto je nutné si osvojit základní managment diagnostiky a případně léčby těchto onemocnění (4). Mycobakterium tuberculosis – kožní tuberkulóza Infekce Mycobacerium tuberculosis je doložena z celé řady archeologických nálezů mumifikovaných těl již ze starobylého Egypta (3 700 př. n. l.). Kožní projevy popsal první Laennec v roce 1826 v podobě „prosektorské bradavice“. Detailnější popis kožní TBC přinesli zakladatelé anatomické patologie K. Rokitanský a R. Virchow a až v roce 1882 R. Koch popsal samotného původce TBC Mycobacterium tuberculosis (5). Incidence kožní TBC je v Evropě a v České republice asi pětinová oproti plicní TBC. Naproti tomu v rozvojových zemích je podobná jako u plicní TBC, kde největší riziko představuje HIV infekce. Ve vyspělých státech je vedle HIV infekce pro rozvoj TBC riziková imunosupresivní terapie (zejména inhibitory TNF) a vrozené deficity imunity, především osy IL-12/IFN-γ (6). Infekce M. tuberculosis se šíří primárně inhalací aerosolu nebo přímou inokulací od jedinců s aktivním onemocněním. Neporušená kůže poskytuje účinnou ochrannou bariéru proti invazi mykobakterií, její porušení však šíření infekce významně usnadňuje. Zdraví jedinci po primární infekci mají asi 5–10 % celoživotní riziko progrese do aktivní TBC (7). Mykobakterie v tkáni indukují tvorbu granulomu pomocí sekrece cíleného antigenního proteinu 6 (ESAT-6), který stimuluje okolní epitelové buňky k produkci matrix metaloproteinázy-9 (MMP-9). MMP-9 zvyšuje atrahování makrofágů, které přispívají k bakteriální proliferaci a šíření, stejně jako zrání vznikajícího granulomu. Produkce dalších jiných MMP (např. MMP-1, MMP-3) řídí destrukci tkáně ve vznikajícím granulomu. Vývoj adaptivní imunity prostřednictvím CD4+ a CD8+ efektorovými T-lymfocyty vede k omezení, ale ne eradikaci, růstu mykobakterií (8). Zralý granulom proto představuje rovnováhu mezi růstem mykobakterií a imunitní odpovědí hostitele. Interakce T-lymfocytů a mykobakteriálních antigenů, které jsou vystaveny na povrchu antigen prezentujících buněk, indukuje uvolňování interferonů a dalších cytokinů, které vedou k aktivaci a expresi MHC molekul II. třídy na buňkách prezentujících antigen a také receptor pro IL-2 na T-lymfocytech. Během počáteční senzibilizace jsou generovány paměťové T-lymfocyty, které zůstávají po desetiletí v lymfoidních orgánech, ale i cirkulaci (9, 10). U imunokompromitovaných pacientů je narušena buňkami zprostředkovaná imunita, v důsledku toho může dojít k infekci od postiženého jedince nebo i reaktivaci klidového (latentního) vlastního onemocnění (11). Klinické projevy kožní TBC Kožní TBC vykazuje poměrně širokou škálu příznaků, které mohou do jisté míry odpovídat mechanismu vzniku infekce. Přímá inokulace Mycobacterium tuberculosis z exogenního zdroje může vést k tuberkulóznímu vředu (chancre), tuberculosis cutis verrucosa, ale i k lupus vulgaris. Endogenní šíření infekce se projevu nejčastěji jako skrofuloderma, akutní miliární tuberkulóza, tuberkulózní guma, tuberculosis cutis ulcerosa a lupus vulgaris (přehled kožního postižení shrnuje tabulka 1). Dále existují kožní tuberkulidy, které představují imunitní reakce proti Mycobacterium tuberculosis, jejím částem nebo antigenům (12). Tuberkulózní vřed (chancre) Tuberkulózní vřed se vyvíjí 2 až 4 týdny po inokulaci M. tuberculosis do kůže jedince bez předchozí anamnézy TBC (i bez porušené buněčné imunity). Jedná se o nebolestivý, Tab. 1. Shrnutí kožních forem mykobakteriálních infekcí vyvolaných Mycobacterium tuberculosis (TBC) a atypických mykobakteriálních infekcí Kožní TBC Přenos Typické postižení Chancre inokulační TBC ulcerace Tuberculosis cutis verrucosa inokulační TBC papilomatózní papuly, ložiska Skrofuloderma endogenní šíření TBC kolikvující noduly, píštěle, jizvy na krku Lupus vulgaris inokulační/endogenní šíření TBC papulonoduly, ulcerace na obličeji Tuberculosis cutis miliaris endogenní šíření TBC papulky, papulovezikuly Tuberculosis gumma endogenní šíření TBC kolikvující noduly, vředy Papulonecrotický tuberculid tuberkulid pupuly, vředy Lichen scrofulosorum tuberkulid perifolikulární papuly Erythema induratum tuberkulid erythema nodosum Atypické mykobakteriózy M. ulcerans inokulační ulcerace na dolních končetinách M. marinum inokulační papuly, noduly, horní končetiny M. kansasii inokulační noduly, pyogenní ložiska, vředy Fortuitum komlex inokulační papulopustuly, abscesy, celulitida M. avium complex inokulační/endogenní šíření papulopustuly, hnisavé vředy
www.dermatologiepropraxi.cz / Dermatol. praxi. 2024;18(2):67-73 / DERMATOLOGIE PRO PRAXI 69 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Bakteriální infekce kůže III. – infekce vyvolané Mycobacterium tuberculosis a atypické mykobakteriální infekce kůže tuhý červenohnědý nodul, který se pomalu zvětšuje, následně eroduje a přechází v defekt. Projev je doprovázený vznikem spádové lymfadenopatie, což představuje korelát s primárním komplexem vznikajícím v plicích. Vřed se zpravidla spontánně zhojí prostřednictvím atrofické jizvy do 5 až 12 týdnů, nebo se z něho rozvine jiné kožní postižení (Tuberculosis cutis verrucosa) (13). Tuberculosis cutis verrucosa Tuberculosis cutis verrucosa vzniká v důsledku exogenní inokulace M. tuberculosis v místech předchozího kožního traumatu či oslabení u dříve infikovaných jedinců. Projev zpravidla začíná jako malá, asymptomatická, indurovaná papilomatózní papula se zánětlivým lemem. Postupně se zvětšuje, vytváří serpinginózní konfiguraci a přechází ve verukózní ložisko. Projevy mohou ulcerovat, ale mohou se i spontánně zhojit (14–16). Skrofuloderma Skrofuloderma začíná jako tuhý, hluboko uložený podkožní nodul, který postupně kolikvuje a hnisavý exsudát se provaluje na kožní povrch. Kůže v okolí může být drážděna, erytematózní sekundárně infikovaná. Po zhojení se v místech projevů tvoří keloidní jizvy nebo dochází ke vzniku hlubokých vpáčených jizev. Původním zdrojem TBC infekce je postižení lymfatických uzlin (typicky krk, axily), nebo kostní postižení (17, 18). Lupus vulgaris Lupus vulgaris je forma kožní TBC, která se vyskytuje u dříve senzibilizovaných jedinců. Může se ale vyvinout i z jiných kožních projevů TBC (verrucosa cutis nebo skrofuloderma, nebo i po inokulaci BCG vakcíny). Typickým projevem je červenohnědé ložisko tvořené splývajícími papulonoduly. Projev pozvolna roste a v centru se jizví, což vede k destrukci samotných projevů kožní TBC a kožních adnex (Obr. 1). Projevy při lupus vulgaris ale mohou být rozmanité vedle ložiskové formy, se rozlišují projevy ulcerující, s tvorbou vegetací či tumorózní. Nejčastěji je postižení lokalizované v obličeji, na nose nebo na ušních boltcích (Obr. 2). Vzácněji při postižení okolí úst může být postižení i sliznic (19–21). Tuberculosis cutis miliaris Kožní léze jsou výsledkem mykobakteriálního hematogenního rozsevu z primárního plicního zdroje infekce. Počáteční léze miliární tuberkulózy jsou lividní papuly velikosti špendlíkové hlavičky s tvorbou drobných vezikul na povrchu. Vezikuly v centru propadají a vytváří centrální umbilikální herniaci, která se pokrývá krustou. Projevy se hojí drobnou bělavou atrofickou jizvou (22). Tuberculosis gumma Tuberkulózní gumata se projevují tvorbou podkožních nodulů, které jsou zpočátku tuhé a postupně měknou, nebo jako nepřesně ohraničený edém s náznakem fluktuace. Kůže nad projevem postupně nekrotizuje a vzniká podminovaný vřed s výtokem kaseifikačních hmot. Projevy gumat jsou častěji lokalizovány na končetinách než na trupu (23). Tuberculosis cutis ulcerosa Jedná se o postižení kůže v okolí sliznic při tuberkulóze vnitřních orgánů (plíce, trávicí a urogenitální ústrojí). V oblasti periorální, perianální či v oblasti genitálu může vznikat drobný nodul, který ulceruje. Okraje jsou navalité a podminované (24). Tuberkulid Tuberkulidy představují skupinu poruch, které jsou považovány za imunitní reakce v kůži v důsledku hematogenního šíření M. tuberculosis nebo jeho antigenů z primárního zdroje u jedince se silnou antituberkulózní buněčnou imunitní reakcí (idová reakce). Jednoznačný průkazu a role TBC je však nadále předmětem řady diskuzí. Vliv M. tuberculosis je podpořen pozitivitou tuberkulinové kožní reakce, možné detekce DNA M. tuberculosis pomocí PCR v lézích erythema induratum, lichen scrofulosorum a papulonekrotického tuberkulidu a zlepšení po antituberkulózní terapii (25–27). Papulonekrotický tuberkulid se nejčastěji vyskytuje u dětí a mladých dospělých. Projevuje se tmavě červenými papulami nebo papulopustulami s tvorbou i drobných defektů. Postižení může být symetrické v oblasti extenzorů končetin a v oblasti hýždí (Obr. 3). Obvykle dochází ke spontánnímu zhojení jednotlivých lézí, často s tvorbou jizev. Projevy mohou exacerbovat i po antituberkulózní terapii. Histologicky je prokázána leukocytoklastická nebo granulomatózní vaskulitida s klínovitou nekrózou v dermis. Může být přítomna i obliterující vaskulopatie (28) (Obr. 4). Lichen scrofulosorum představuje pevné, perifolikulární, růžové nebo žlutohnědé, drobné papuly. Léze mohou přetrvávat měsíce a poté zmizí bez jizev. Ačkoli se vyskytuje ve všech věkových skupinách, nejčastěji jsou postiženy děti s uzlinovou nebo kostní TBC. Tento typ tuberkulidu byl také hlášen po BCG vakcinaci a může být vyvolán tuberkulinovým testováním u vysoce reaktivních pacientů. Histologické vyšetření prokazuje granulomy (s mírnou kaseifikační nekrózou) kolem folikulů. Pomocí PCR lze prokázat přítomnost DNA z biopsií těchto lézích (29). Erythema induratum Bazin (nodulární vaskulitida) je neobvyklá forma panikulitidy charakterizovaná erytematózními noduly typicky postihující bérce, které mohou ulcerovat. Souvislost s idovou reakcí (tuberkulidem) potvrzují studie prokazující DNA mykobakterií v kožních biopsiích. Jedná se o lobulární panikulitidu s vaskulitidou středních a malých Obr. 1. Postižení obličeje při lupus vulgaris, horního rtu, levé tváře, splývající papulonoduly, jizvení. Označení místa odběru biopsie pro histologii a kultivaci Obr. 2. Papulonoduly při lupus vulgaris postihující ušní boltce
www.dermatologiepropraxi.cz 70 DERMATOLOGIE PRO PRAXI / Dermatol. praxi. 2024;18(2):67-73 / PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Bakteriální infekce kůže III. – infekce vyvolané Mycobacterium tuberculosis a atypické mykobakteriální infekce kůže cév v podkoží (Obr. 5). Onemocnění postihuje převážně ženy průměrně třetího a čtvrtého decennia, samotná incidence je variabilní dle populace a prevalence tuberkulózy. Byly však zdokumentovány případy, kde byly prokázány i jiné patogeny jako jsou Nocardie, HBV nebo HCV. Byl prokázán i spouštěcí mechanismus indukovaný léky (propylthiouracil – léčba hyperfunkce štítné žlázy), nebo autoimunitními onemocněními (30). Vzácně je nodulární vaskulitida popsána u adenokarcinomu plic (31) a v některých případech byl spouštěcím mechanismem kožní tuberkulinový test (30). V klinickém obraze dominují bolestivé, erytematózní až lividní noduly a ložiska s typickým postižením dolních končetin, především zadních partií bérců. Projevy mohou ulcerovat až s purulentní sekrecí (Obr. 6). Hojí se jizvou s tendencí k recidivám a posunům pigmentu. U erythema induratum spojeného s infekcí Mycobacterium tuberculosis mohou být přítomny klinické a rentgenové projevy aktivní, ale i latentní tuberkulózy, pozitivní kožní tuberkulinový test, nebo test Quantiferon (25, 32). V diagnostice se opíráme o provedení hluboké kožní biopsie se zavzetím podkožní tukové tkáně. Atypické mykobaketriální infekce kůže Netuberkulózní mykobakteriózy se přenášejí inhalací, požitím nebo perkutánní inokulací, což může vést k onemocnění plic, lymfatických uzlin nebo kůže. Základní postižení závisí na druhu mykobakterií, cestě a míře expozice a především na imunitním stavu hostitele. V posledních desetiletích incidence atypických mykobakteriálních infekcí roste především s častější formou imunosupresivní terapie, rozšířeností biologické terapie, častějšími chirurgickými zákroky, a především i díky rutinně používané PCR diagnostice (7, 33). Přehled kožního postižení ukazuje tabulka 1. Mycobacterium ulcerans M. ulcerans je pomalu rostoucí mykobakterie, která typicky infikuje kůži, podkožní tkáně a vytváří indolentní vředy. Celosvětově je M. ulcerans po lepře a tuberkulóze třetí nejčastější mykobakteriózou u imunokompetentních pacientů. Postižení se někdy označuje jako „buruli vřed“ podle místa (Buruli v Ugandě) popisu prvních pacientů v roce 1897 Cookem (34). Infekce M. ulcerans se primárně vyskytuje v endemických oblastech v blízkosti sladkovodních mokřadů v tropických a subtropických zemích. Ačkoli přesný způsob přenosu není znám, předpokládá se, že určitou roli hraje vystavení vodě nebo bahnu z řek, rybníků nebo bažin. M. ulcerans se typicky inokuluje do kůže drobným traumatem a onemocnění se zřídka přenáší z pacienta na pacienta. Děti do 15 let jsou nejčastěji postiženy v západní Africe, ale infekce se může objevit ve všech věkových skupinách. V klinickém obraze z počátku dominuje nebolestivý tuhý podkožní nodul velikosti 1–2 cm. Zpravidla do dvou měsíců dochází k rozpadu projevu a vzniku několika centimetrového defektu, který je nekrotický, podminovaný, s mírnou nebolestivou lymfadenopatií. Většina lézí je na dolních končetinách, ale může být postižen obličej či genitál. Drobnější projevy se mohou zhojit vpáčenou jizvou, nebo splývají do rozsáhlých mutilujících ložisek (35, 36). Biopsie z plně vyvinutých lézí prokazují rozsáhlou nekrózu dermis a podkoží. Granulomatózní reakce je patrna v počátečních projevech (37). Mycobacterium marinum M. marinum je volně žijící mykobakterie, která způsobuje onemocnění sladkovodních i mořských ryb a ojediněle i člověka. K infekci dochází po expozici s kontaminovanou vodou při porušené kožní bariéře. M. marinum bylo poprvé izolováno z mořských ryb ve Philadelphia Aquarium v roce 1926. První popis infekce u člověka byl publikován v roce 1951 u pacientů s granulomatózní dermatitidou, kteří se koupali v infikovaném bazénu (pravděpodobná vyšší rezistence M. marinum na chlór) (38). V našich podmínkách se seObr. 3. Papulonekrotický tuberkulid, postižení hýždí, drobné papuly s krustou Obr. 4. Obliterující vaskulopatie u papulonekrotického tuberkulidu, zvětšeno 100× Obr. 5. Lobulární panikulitida s vaskulitidou středních a malých cév při erythema induratum, patrné i mnohojaderné buňky Langhansova typu Obr. 6. Erythema induratum, postižení zadních partií bérců, projevy typu erythema nodosum, s ulcerací a purulentní sekrecí
www.dermatologiepropraxi.cz / Dermatol. praxi. 2024;18(2):67-73 / DERMATOLOGIE PRO PRAXI 71 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Bakteriální infekce kůže III. – infekce vyvolané Mycobacterium tuberculosis a atypické mykobakteriální infekce kůže tkáváme především s infekcemi u chovatelů akvarijních rybiček či rybářů. K infekci dochází opět přes porušenou kožní bariéru či drobné trauma. Inkubační doba je obvykle 2 týdny, ale může dosahovat až dvou měsíců. V místě inokulace (horní končetiny, ruka) se objevuje zánětlivá lividní nebo erytematózní papula či nodul (Obr. 7). Projev může být relativně nenápadný, ale po několika týdnech až měsících se rozpadá, hnisá a vytváří se drobný absces. Projevy se šíří podél lymfatických cest a vytváří zpravidla nebolestivou regionální lymfadenopatii. Hlubší infekce mohou způsobit tenosynovitidu, artritidu a vzácně i osteomyelitidu. Stejně jako u jiných netuberkulózních mykobakterióz se u imunokompromitovaných pacientů, včetně těch, kteří jsou léčeni inhibitory TNF, mohou vyskytnout atypické nebo diseminované léze. Histologické znaky, stejně jako u jiných mykobakteriálních infekcí, se pohybují od akutního a chronického zánětu až po dobře formované tuberkuloidní granulomy, které spíše vzácněji kaseifikují (39–41) (Obr. 8). Mycobacterium kansasii M. kansasii bylo poprvé hlášeno v roce 1953 jako „žlutý bacil“. Tato charakteristická pigmentace je způsobena ukládáním krystalů β-karotenu po vystavení světlu (42). Tento organismus se vyskytuje po celém světě, ale více převládá v mírných pásmech, USA, Evropa. Byl izolován z dobytka a prasat, ale přirozeným rezervoárem může být voda. Nejčastěji jsou postiženi muži střední třídy, běloši středního věku městského původu. U M. kansasii převládá plicní postižení, kožní infekce se obvykle získává drobným traumatem, jako jsou bodné či řezné rány při zpracování masa, nebo rybolovu. Kožní manifestace byla rozdělena do tří typů: (1) kožní chronická granulomatózní forma; (2) kožní pyogenní forma; a (3) diseminovaná akutní pyogenní forma, která se vyskytuje u imunokompromitovaných jedinců (43). Histologické znaky jsou stejně variabilní jako klinické projevy. Mohou být pozorovány typické tuberkulózní granulomy nebo může být hustý neutrofilní infiltrát s nebo bez tvorby abscesu a epidermální nekrózy (44). Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium chelonae a Mycobacterium abscessus Tato skupina mykobakterií, které se někdy označují jako fortuitum komplex, se nachází ve vodě, půdě, prachu a zvířatech. U imunokompromitovaných pacientů může být spíše střevní postižení než kožní, které je spíše raritní. K infekci kůže a podkoží může docházet po traumatu, operaci nebo jiných procedurách, včetně kontaktu s kontaminovanými lékařskými nástroji (např. liposukce, mezoterapie), implantaci prsních implantátů a po aplikaci tetovacího inkoustu nebo akupunkturních jehel. Dalším projevem je postinjekční absces, např. po injekcích botulotoxinu nebo dermálních výplních. Furunkulóza způsobená mykobakteriemi byla popsána i na dolních končetinách po koupelích nohou u zákazníků nehtových salonů. Kožní projevy se pohybují od celulitidy, abscesů a papulopustul až po ulcerace s rozsáhlou podkožní nekrózou s purulentním výtokem (Obr. 8). Z extrakutánní manifestace lze zmínit nekavitární pneumonii, keratitidy, endokarditidy, lymfadenitidy, nebo osteomyelitidu (45–47). Mycobacterium avium complex M. avium (mykobakterium ptačí tuberkulózy) a M. intracellulare jsou blízce příbuzné a je obtížné je odlišit, takže je běžné je označovat jako M. avium complex (MAC) nebo M. avium intracellulare (MAI) (48). MAC je fakultativní patogen, který před epidemií AIDS způsoboval onemocnění lidí zcela výjimečně. U těchto pacientů se stala běžnou oportunní infekcí. Vyskytuje se spíše v terminálním stadiu a způsobuje diseminované onemocnění u 15–40 % těchto pacientů. M. avium complex se nachází v životním prostředí, včetně sladké a slané vody, v půdě, ale i v mléčných výrobcích a u domácích zvířat. Mohou se přenášet inhalací do plic, vodou a potravou do gastrointestinálního traktu, bez přenosu z člověka na člověka. Dokonce až z 48 % vzorků normální lidské stolice lze izolovat M. avium complex (49). U pacientů s AIDS se diseminované onemocnění projevuje nespecifickými příznaky, jako je horečka, noční pocení, ztráta hmotnosti, bolest kostí, hepatosplenomegalie a lymfadenopatie. Postižení kůže je neobvyklé a nejčastěji se projevuje jako papulopustuly s mnohočetnými hnisavými vředy. Může se také objevit lymfadenopatie s tvorbou abscesů, panikulitida, folikulitida s granulomatózní reakcí. U pacientů s AIDS a infekcí M. avium complex byla hlášena i papulonekrotická erupce podobná tuberkulidu v důsledku diseminované infekce (50–52). Mycobacterium bovis Z dalších mykobakterií lze zmínit M. bovis, které mohou mít vzácně podobné projevy jako kožní TBC, nebo jsou zdrojem postižení jako postvakcinační komplikace. Nespecifické reakce zahrnují tvorbu vředu, abscesu, keloidů, generalizovaný exantém charakteru erythema multiforme. Specifické léze zahrnují lichen scrophulosorum, papulonekrotický tuberkulid, lichen nitidus, lupus vulgaris a skrofuloderma (53). U pacientů s AIDS může docházet k závažné diseminaci (54, 55). Raritní infekce mohou vyvolávat i M. scrofulaceum, M. szulgai, M. gordonae, M. xenopi, M. haemophilum, M. malmoense, M. terrae, M. genavense a M. nonchromogenicum (56). Diagnostický postup Základem diagnostiky je přímý průkaz patogena, což zejména u atypických mykobakteObr. 7. Noduly na dorzu ruky, šíření nodulů podél lymfatických cest na předloktí Obr. 8. Postižení paže u pacientky s M. chelonae, papuly, papulonoduly, zavadající pustuly
www.dermatologiepropraxi.cz 72 DERMATOLOGIE PRO PRAXI / Dermatol. praxi. 2024;18(2):67-73 / PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Bakteriální infekce kůže III. – infekce vyvolané Mycobacterium tuberculosis a atypické mykobakteriální infekce kůže rióz nemusí být jednoduché. U dlouhotrvajících, nehojících se projevů obvykle provádíme diagnostickou kožní biopsii, kterou je nutné provádět hluboko se zavzetím podkožního tuku, mimo již nekrotické tkáně. Mikroskopicky je nejběžnější průkaz granulomatózního zánětu, který může ale i nemusí podléhat kaseifikační nekróze (Obr. 9, 10). Granulom je tvořen epiteloidními buňkami, které tvoří radiální lem kolem případné nekrózy. Langhansovy buňky vznikají splynutím více histiocytů, typicky jsou velké kulaté a mnohojaderné. Jádra jsou uspořádána na periferii buňky ve tvaru podkovy otočené do směru nekrózy. V granulomu může být přítomna centrální kaseifikace (Obr. 10), resp. kaseózní nekróza, což je typ koagulační nekrózy, která je charakteristická pomalejším průběhem díky inhibici proteáz mykobakterií. Jádra zůstávají déle zachována, což se projeví bazofilním popraškem jejich fragmentů v jinak eozinofilní hmotě. Centrální nekróza je o něco typičtější pro TBC než atypické mykobakteriózy. Její absence však nevylučuje ani TBC (57). V histologickém vyšetření lze provádět i rozšířené barvící techniky, včetně barvení dle Ziehl-Neelsena. Barvení na acidorezistenci je určeno pro acidorezistentní bakterie rodu Mycobacterium a Nocardia. Tyto mikroorganismy se nebarví podle Grama kvůli buněčné stěně, která obsahuje lipidy s mykolovými kyselinami. Tyto lipidy špatně absorbují barviva a musejí se proto barvit za horka. Takto absorbovaná barviva se poté nedají vymýt ani odbarvením rozpouštědly s příměsí silných kyselin (acidorezistence) nebo zásad. Toto barvení nemusí být však u atypických mykobakteriálních infekcí spolehlivé, a navíc neodliší jednotlivé typy mykobakterií. Zcela zásadní je proto provedení cíleného odběru na kultivaci. Vedle provedení běžné kultivace bakteriální a mykologické (ne však pouhým stěrem) provádíme bioptický odběr tkáně, který odesíláme na kultivaci a PCR (52, 58). Tkáň se odebírá do tzv. suché zkumavky, na tampón, který je eventuálně možné zvlhčit fyziologickým roztokem a neprodleně transportovat do laboratoře. V případě podezření na atypické mykobakterie je vhodné předem informovat laboratoř o odběru, tak aby bylo možné připravit adekvátní kultivační prostřední, jelikož např. Mycobacterium marinum lze kultivovat pouze za snížené teploty termostatu na 29–31 °C (59). V laboratoři je standardně prováděn otlakový preparát na barvení dle Ziehl-Neelsena, případně fluorescenční barvení (většinou jen na Mycobacterium tuberculosis) a založení kultivace očkováním na LöwensteinJensenovu půdu (vaječná) a tekutou Šulovu půdu. Odečet se provádí standardně po 3, 6 a 9 týdnech. Zrychlená kultivace (většinou pouze pro TBC) se provádí na obdobném principu jako u vyšetření hemokultur s odečtem do 5 dní. Většina mikrobiologických laboratoří nabízí i možnost molekulárně genetického vyšetření pomocí PCR, včetně vyšetření atypických mykobakterií. PCR lze provádět i z histologického parafinového bloku. I když díky PCR může být infekce mykobakteriemi potvrzena do 48 hod, je kultivace nadále zlatým diagnostickým standardem. Její role je nezastupitelná především při provedení testu citlivosti na jednotlivá antituberkulotika (58, 60). Některá pracoviště disponují vyšetřováním tkání a vzorků pomocí hmotností spektrometrie (MALDI-TOF – Hmotnostní spektrometrie s laserovou desorpcí a ionizací za účasti matrice s průletovým analyzátorem), což umožňuje diagnostiku patogena v poměrně krátké době (61). Při průkazu mykobakteriální infekce je nezbytné vyloučení systémového postižení. Rutinně provádíme RTG vyšetření hrudníku, případně nativní HRCT (High-resolution CT) vyšetření plic. Při podezření na plicní postižení se dále provádí kultivace sputa a PCR vyšetření. Tuberkulinový test (Mantoux II test či PPD – purified protein derivative) lze využít v diagnostice latentní formy TBC. Jedná se o kožní zkoušku, principem je intradermální aplikace tuberkulinu (nejčastěji do volární strany levého předloktí) a sledování vzniku indurace kůže v místě vpichu po 48–72 hod. V posledních letech se již rutinně provádí i vyšetření tzv. Quantiferonu. Tento test je zařazen mezi tzv. metody IGRA (Interferon Gamma Releasing Assays). QuantiFERON TB Gold Plus (QFT-Plus) je diagnostický test in vitro s použitím směsi proteinů ESAT-6 a CFP-10, které jsou specifické pro patogenní druhy komplexu Mycobacterium tuberculosis a nevyskytují se ve vakcinačních kmenech BCG. Z atypických mykobakterií reagují M. kansasii, M. szulgai a M. marinum. Jsou-li u pacienta přítomny aktivované paměťové T lymfocyty, jsou těmito peptidy stimulovány k tvorbě interferonu gama. Jeho koncentrace je poté stanovena imunochemicky metodou ELISA. Některá pracoviště disponují i testem pro detekci latentní infekce Mycobacterium tuberculosis T-spot. Jedná se o separaci mononukleárních buněk periferní krve (PBMC) a následný ELISPOT test (58, 62). Tyto testy jsou určeny k identifikaci nemocných s latentní formou infekce M. tuberculosis před razantní formou imunosupresivní terapie, a především před biologickou terapií anti-TNF-α. Léčba Léky používané k léčbě kožních forem TBC jsou stejné jako u systémové TBC. Přehled léčiv použitelných k léčbě TBC a atypických mykobakteriálních infekcí ukazuje tabulka 2. Základní zásadou antituberkululózní terapie je léčit intenzivně kombinovanou léčbou a dostatečně dlouhou dobu. Základní formát terapie je např. kombinace rifampicin, isoniaObr. 9. Granulomy bez nekrózy, zvětšeno 100× Obr. 10. Granulom s nekrózou, při okraji řezu, zachovaná jaderná barvitelnost, zvětšeno 200×
www.dermatologiepropraxi.cz / Dermatol. praxi. 2024;18(2):67-73 / DERMATOLOGIE PRO PRAXI 73 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Bakteriální infekce kůže III. – infekce vyvolané Mycobacterium tuberculosis a atypické mykobakteriální infekce kůže zid, pyrazinamid podávaná 2 měsíce, následo- vaná 4měsíční kombinací rifampicin, isoniazid. Minimální doba léčby má být 6 měsíců (52, 58). Podávání vhodné terapie také pomáhá při prevenci bakteriální rezistence a snížení přenosu M. tuberculosis. Kromě nárůstu multirezistentní TBC se objevily také extenzivně rezistentní kmeny TBC, které je ještě obtížnější léčit, proto je nutné i terapii kožní formy tuberkulózy centralizovat na pracoviště, která s touto problematikou má dostatek zkušeností (plicní pracoviště, infekční pracoviště). Pro dermatologa je léčba obtížná již jen z důvodu preskripčního omezení na jednotlivá antituberkulotika (preskripční omezení na odbornost pneumolog, infektolog). U atypických mykobakteriálních infekcí se vedle antituberkulotik o něco více uplatňují i antibiotika, případně možnost i chirurgického debridementu. U těchto infekcí je navíc vhodné vyčkat na test rezistence na antituberkulotika, jelikož se často jedná o rezistentní kmeny a empirická volba terapie nemusí být efektivní. Nevýhodou tohoto postupu je poměrně dlouhá doba kultivace, určení správného typu mykobakterie (určení a potvrzení cestou národní referenční laboratoře) a provedení testu citlivosti může trvat i 2–3 měsíce (63). LITERATURA 1. Bañuls AL, Sanou A, Van Anh NT, Godreuil S. Mycobacterium tuberculosis: ecology and evolution of a human bacterium. J Med Microbiol. 2015;64(11):1261-9. 2. Cole ST, Eiglmeier K, Parkhill J, et al. Massive gene decay in the leprosy bacillus. Nature. 2001;409(6823):1007-11. 3. Gopalaswamy R, Shanmugam S, Mondal R, et al. Of tuberculosis and non-tuberculous mycobacterial infections - a comparative analysis of epidemiology, diagnosis and treatment. J Biomed Sci. 2020;27(1). 4. Brito AC de, Oliveira CMM de, Unger DAA, et al. Cutaneous tuberculosis: epidemiological, clinical, diagnostic and therapeutic update. An Bras Dermatol. 2022;97(2):129-44. 5. Schuster M. Mycobacterial disease: A historical and epidemiologic perspective. Clin Dermatol. 1995;13(3):191. 6. Bhatt A, Quazi Syed Z, Singh H. Converging Epidemics: A Narrative Review of Tuberculosis (TB) and Human Immunodeficiency Virus (HIV) Coinfection. Cureus. 2023;15(10). 7. Gopalaswamy R, Shanmugam S, Mondal R, et al. Of tuberculosis and non-tuberculous mycobacterial infections - a comparative analysis of epidemiology, diagnosis and treatment. J Biomed Sci. 2020;27(1). 8. Diatlova A, Linkova N, Lavrova A, et al. Molecular Markers of Early Immune Response in Tuberculosis: Prospects of Application in Predictive Medicine. Int J Mol Sci. 2023;24(17). 9. Tebruegge M, Dutta B, Donath S, et al. Mycobacteria-Specific Cytokine Responses Detect Tuberculosis Infection and Distinguish Latent from Active Tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med. 2015;192(4):485-99. 10. Diatlova A, Linkova N, Lavrova A, et al. Molecular Markers of Early Immune Response in Tuberculosis: Prospects of Application in Predictive Medicine. Int J Mol Sci. 2023;24(17). 11. Bhatt A, Quazi Syed Z, Singh H. Converging Epidemics: A Narrative Review of Tuberculosis (TB) and Human Immunodeficiency Virus (HIV) Coinfection. Cureus. 2023;15(10). 12. Nguyen KH, Alcantara CA, Glassman I, et al. Cutaneous Manifestations of Mycobacterium tuberculosis: A Literature Review. Pathog (Basel, Switzerland). 2023;12(7). 13. Pino Gil M, Velasco M, Vilata JJ, et al. Primary tuberculous chancre: an unusual kind of skin tuberculosis. J Am Acad Dermatol. 1994;31(1):108-9. 14. Sehgal VN, Sehgal R, Bajaj P, et al. Tuberculosis verrucosa cutis (TBVC). J Eur Acad Dermatology Venereol. 2000;14(4):319-21. 15. Ntavari N, Syrmou V, Tourlakopoulos K, et al. Multifocal Tuberculosis Verrucosa Cutis: Case Report and Review of the Literature. Medicina (Kaunas). 2023;59(10). 16. Foo CCI, Tan HH. A case of tuberculosis verrucosa cutis – Undiagnosed for 44 years and resulting in fixed-flexion deformity of the arm. Clin Exp Dermatol. 2005;30(2):149-51. 17. Karnan A. Tubercular lymphadenitis with scrofuloderma. Pan Afr Med J. 2024;47:78. 18. Silva AB da, Nacao AC do AJ. Scrofuloderma: The Neglected Tuberculosis. Rev Soc Bras Med Trop. 2024;57:e009122024. 19. Couppoussamy KI, Shanmugam S, Devanda R, et al. Lupus vulgaris: a narrative review. Int J Dermatol. 2024;63(4):431-7. 20. Motta A, Feliciani C, De Benedetto A, et al. Lupus vulgaris developing at the site of misdiagnosed scrofuloderma. J Eur Acad Dermatology Venereol. 2003;17(3):313-5. 21. Saritha M, Parveen BA, Anandan V, et al. Atypical forms of lupus vulgaris – A case series. Int J Dermatol. 2009;48(2):150-3. 22. High WA, Evans CC, Hoang MP. Cutaneous miliary tuberculosis in two patients with HIV infection. J Am Acad Dermatol. 2004;50(5 SUPPL.):110-3. 23. Deng LJ, Ye Q, Luo SY, et al. Case Report: Clinical and Pathological Findings of Tuberculous Gumma: A Case Report and Literature Review. Am J Trop Med Hyg. 2024;110(4):805-8. 24. Yaghoobi R, Khazanee A, Bagherani N, et al. Gastrointestinal tuberculosis with anal and perianal involvement misdiagnosed as Crohn’s disease for 15 years. Acta Derm Venereol. 2011;91(3):348-9. 25. Polat AK, Karaali MG, Aksu AEK, et al. A rare cutaneous tuberculosis form, erythema induratum of bazin: 6 years’ experience. Acta Dermatovenerologica Alpina, Pannonica Adriat. 2020;29(3):123-8. 26. Dhattarwal N, Ramesh V. Tuberculids: A Narrative Review. Indian Dermatol Online J. 2022;14(3):320-9. 27. Hallensleben NDL, de Vries HJC, Lettinga KD, et al. Tuberculids: cutaneous indicator diseases of Mycobacterium tuberculosis infection in young patients. J Eur Acad Dermatology Venereol. 2016;30(9):1590-3. 28. Kaul S, Kaur I, Mehta S, et al. Cutaneous tuberculosis. Part I: Pathogenesis, classification, and clinical features. J Am Acad Dermatol. 2023;89(6):1091-103. 29. Molpariya A, Ramesh V. Lichen scrofulosorum: importance of early recognition. Clin Exp Dermatol. 2017;42(4):369-73. 30. Mascaró JM, Baselga E. Erythema Induratum of Bazin [Internet]. Dermatologic Clinics. 2008;(26):439-45. 31. Borges AS, Brasileiro A, Apetato M. Nodular vasculitis associated with lung adenocarcinoma [Internet]. Anais Brasileiros de Dermatologia. Sociedade Brasileira de Dermatologia. 2018;(93):887-9. 32. Doktor V, Hadi A, Hadi A, ET AL. Goodheart H. Erythema elevatum diutinum: a case report and review of literature [Internet]. International Journal of Dermatology. Blackwell Publishing Ltd. 2019;(58):408-15. 33. Koh W-J. Nontuberculous Mycobacteria-Overview. Microbiol Spectr. 2017;5(1). Další literatura u autora a na www.dermatologiepropraxi.cz Tab. 2. Souhrn jednotlivých antituberkulotik a antibiotik používaných v terapii těchto infekcí 1. volba Typ Charakteristika Rifampicin úzkospektré antibiotikum M. tuberculosis, leprae, omezeně avium Isoniazid antituberkulotikum Zajišťovací terapie, preventivní terapie, baktericidní lék s účinností na extra – i intracelulární mykobakterie Pyrazinamid antituberkulotikum Působí baktericidně na intracelulárně fagocytovaná mykobakterie Etanbutol antituberkulotikum Synteticky připravené antituberkulotika s mykobakteriostatickým účinkem Rifapentin, rifabutin úzkospektrá antibiotika Deriváty rifampicinu 2. volba Kanamycin, amikacin, streptomycin širokospektrá antibiotika Aminoglykosidy, baktericidní antibiotika Levofloxacin, ofloxacin, moxifloxacin širokospektrá antibiotika Chinolony, chemoterapeutika, primárně baktericidní Ethionamid, prothionamid antituberkulotika Thioamidy Kapreomycin, viomycin antituberkulotika Deriváty aminoglykosidů 3. volba Amoxicillin/klavulonat širokospektrá antibiotika Kombinace kyseliny klavulanové a amoxicilinu Linezolid širokospektrá antibiotika Oxazolidinony představují skupinu antibiotik s bakteriostatickým účinkem Imipenem širokospektrá antibiotika Karbapenemy jsou vysoce účinná baktericidní betalaktamová antibiotika Thiacetazon antituberkulotika Podobný efekt jako izoniazid Klarithromycin Makrolidy jsou bakteriostatická antibiotika, na některé kmeny působící i baktericidně. Klofazimin antituberkulotika Používá se u M. leprae
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=