DERMATOLOGIE PRO PRAXI / Dermatol. praxi. 2024;18(4):202-205 / www.dermatologiepropraxi.cz 204 SDĚLENÍ Z PRAXE Dupilumab a prurigo nodularis při hepatopatii hlášena u 53 % nemocných, až u 70 % pacientů s primární biliární cholangitidou. V poslední době přibývá zpráv o tzv. „ose kůže-játra“ zprostředkovávající systémový zánět jater a kožních obtíže. Přestože pruritus je významným symptomem spojeným s onemocněním jater, máme k dispozici jen omezené údaje charakterizující specifický vztah PN a jaterních komplikací. PN je popisováno u osob s jaterní fibrózou a cirhózou, akutním a subakutním selháním jater, zánětlivým onemocněním jater, nealkoholickou steatohepatitidou, portální hypertenzí, steatózou jater, chronickou pasivní kongescí a hepatocelulárním karcinomem. Ačkoli je svědění u onemocnění jater běžné, jen málo studií zkoumalo vztah mezi onemocněním jater a svěděním do hloubky. Bylo prokázáno, že cholestáza způsobená hepatitidou nebo cirhózou způsobuje svědění související se zvýšenou hladinou žluči. V případě PN na základě jaterních onemocnění je patofyziologie odlišná (1). Na rozdíl od mnoha jiných diagnóz neexistují rozsáhlejší studie a léčebné režimy schválené regulačními agenturami speciálně přizpůsobenými pro PN. Dosavadní terapeutický přístup často spoléhal na off-label použití léků. Terapie u pacienta s PN musí být zvolena individuálně, je nutné vzít v úvahu faktory, jako je intenzita svědění, věk, komorbidity, medikace, doprovodné nemoci (např. úzkost, deprese), předchozí terapie a potenciální vedlejší účinky. Mezinárodní doporučení zahrnují lokální léčbu s kortikosteroidy a inhibitory kalcineurinu, fototerapii a systémovou léčbu zahrnující antihistaminika, gabapentinoidy, antagonisty opioidních receptorů, antidepresiva, imunosupresiva, malé molekuly a biologická léčiva (2). Dupilumab je biologický přípravek schválený k léčbě prurigo nodularis. Jedná se o lék, který je účinný jak u pacientů s anamnézou atopické dermatitidy, tak u pacientů, u kterých se v dospělosti vyvinulo prurigo nodularis bez atopie v anamnéze. Ve studiích s dupilumabem byla prokázána signifikantní regrese pruriginózních uzlů, zmírnění svědění, zlepšení spánku a celkové zlepšení kvality života (2). Dupilumab je plně humánní monoklonální protilátka, která se specificky váže na IL-4Rα, který je přítomen v imunitních buňkách, kožních fibroblastech a periferních neuronech a inhibuje duální signální dráhy IL-4 a IL-13, klíčových hnacích sil zánětu zprostředkovaného pomocnými T-buňkami typu 2. Tento lék je proto považován za imunomodulační a nikoli imunosupresivní kvůli svému mechanismu účinku. Není dosud zcela objasněno, jakým způsobem dupilumab působí na výše zmiňovanou osu „kůže- játra“ při léčbě PN v souvislosti s hepatopatií. IL-4 je pleiotropní cytokin, o kterém je známo, že hraje důležitou roli v modulaci jaterního imunitního systému. Bylo zjištěno, že α podjednotka receptoru IL-4 podporuje regeneraci jater prostřednictvím proliferace hepatocytů a reguluje jak progresi, tak zvrat jaterní fibrózy, a specifické genotypy IL-4 jsou spojovány například s rozvojem chronické HBV po počáteční infekci HBV. Kromě toho se IL-4 také podílí na progresi cirhózy u pacientů s HBV. Signalizace prostřednictvím IL-4Rα v makrofázích, které se podílejí na opravě tkáně, je pro proliferaci hepatocytů a život nepostradatelná (3). Weng et al. zkoumali roli makrofágů v progresi a zvratu fibrózy. Signály, které určují fibrogenní vs. fibrolytickou funkci makrofágů, nejsou jasně definované. Ve studii byla zkoumána role receptoru pro interleukin-4 α (IL-4Rα), potenciálního centrálního přepínače polarizace makrofágů, v progresi a reverzi jaterní fibrózy. Závěrem této studie prováděné na myších je, že signalizace IL-4Rα reguluje funkční polarizaci makrofágů způsobem závislým na kontextu. Alternativní aktivace makrofágů (typu M2) prostřednictvím IL-4Rα podporuje zánět jater a progresi fibrózy, ale urychluje také zvrat fibrózy. To demonstruje kontextově závislé, protichůdné role makrofágů typu M2. Během reverze IL-4Rα indukuje fibrolytické matrixmetaloproteinázy (MMP), zejména MMP-12, prostřednictvím STAT6. Játrově specifické antisense oligonukleotidy účinně blokují expresi IL-4Rα a tlumí progresi fibrózy (4). Studie také ukázaly, že Th2 cytokiny hrají roli při tkáňové fibróze postihující další orgány, jako jsou plíce a kůže. Některá data naznačují, že k těmto profibrotickým účinkům IL-4 (a IL-13) dochází prostřednictvím dráhy transformujícího růstového faktoru-beta (TGF-β) a produkce a sekrece periostinu. Dupilumab může mít příznivý účinek u pacientů s PN a určitým stupněm jaterní fibrózy i díky tomuto mechanismu. Obr. 4. Hojení pruriga – po 10 měsících terapie dupilumabem (začátek září 2024) Obr. 5. Hojení pruriga na dolních končetinách – po 10 měsících terapie dupilumabem (začátek září 2024) Obr. 6. Hojení pruriga v oblasti hýždí – po 10 měsících terapie dupilumabem (začátek září 2024)
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=